ANÉVRISMES

procuré un succès à M. Bazy (Bull, de la Soc. de chirurgie, 1891, p. 31). M. Quénu doit se féliciter d'y avoir eu recours à son tour, puisque le résultat a répondu à ce qu'il attendait de son intervention. Quelques détails relatifs à la technique qu'il a suivie ne seront pas sans intérêt.

L'opération du côté de l'anévrisme iliaque a eu lieu le ri décembre 1893. Deux incisions, l'une parallèle à la crête iliaque et à l'arcade de Fallope, l'autre au grand axe de la tumeur, mettent à nu le sac. Mais comme il adhère à une certaine étendue de la paroi abdominale, une dissection laborieuse permet seule d'en séparer cette paroi et d'en décoller le péritoine. Un prolongement pelvien de la tumeur masque l'iliaque primitive; en la soulevant, M. Quénu découvre ce qui reste de l'iliaque externe (1 cent. 1/2 à 2 centimètres] et passe dessous, à un 1/2 centimètre de distance, deux fils de soie tressée plate. L'état très athéromateux du vaisseau rend cette précaution nécessaire. La ligature supérieure est serrée mollement, l'inférieure énergiquement, et l'artère résiste. Il reste encore à séparer la partie inférieure du sac, à lier la fémorale commune, l'épigastrique, la circonflexe iliaque, les musculaires de la cuisse. Une hémorragie se produit par un point du sac antérieurement rompu; l'application de pièces solides y met fin.

Au bout d'une heure trois quarts, l'opération était terminée. Après restauration de la paroi abdominale et de l'arcade de Fallope, un drain est introduit dans la plaie.

Les jours suivants, le malade se plaint simplement de quelques fourmillements et d'un peu de douleur dans le talon.

La température monte à 38 degrés un seul jour. Les suites eussent été parfaites si un état septique de la région se rattachant au commencement d'inflammation dont la tumeur avait été le siège, n'eût causé l'infection des fils de soie et retardé de plus de quatre mois la guérison complète qui eut lieu à la fin d'avril. Il en était résulté un ennui plus qu'un accident, car tout se résuma dans l'élimination de quelques fils et dans un suintement sans grande importance.

Seize jours après cette première opération, M. Quénu s'attaqua au second anévrisme qui était nettement fémoral. L'opération ne fut pas simple non plus, car il fallut réséquer avec l'artère un tronçon de la veine fémorale, lier la fémorale profonde, poser en tout une trentaine de ligatures et disséquer avec soin le nerf crural. Les suites de l'intervention furent aussi heureuses,

mais de ce côté aussi les fils de soie ne s'enkystèrent pas, et un suintement persista par une petite fistule pendant près de six mois.

La possibilité de sacrifier une portion d'un tronc veineux aussi important que la veine fémorale ressort de ce fait comme d'un certain nombre d'autres du même genre ou simplement analogues qui donnent à réfléchir. Ce qui constitue le. danger des ligatures artérielles et veineuses, ce n'est pas tant l'amoindrissement de l'irrigation sanguine que la coagulation du sang à distance en amont et en aval des ligatures, coagulation ayant souvent pour conséquence des obstructions de nature embolique. Or, l'antisepsie réduit la coagulation à rien ou presque rien ; elle écarte donc le risque principal des ligatures ou l'amoindrit singulièrement. S'il s'agit des troncs veineux, elle supprime l'obstruction de proche en proche des veines par lesquelles devra se faire la circulation supplémentaire. Elle laisse largement ouvertes les voies collatérales et par là, éloigne la gangrène. De sorte qu'à la suite de l'extirpation aseptique d'une tumeur anévrismale l'obstruction ne porte que sur les extrémités des nombreux vaisseaux artériels ou veineux sectionnés et liés; elle ne va pas au delà. L'embolie ou la thrombose propagée sont impossibles ou fort peu à craindre.

C'est sur une raison du même genre que M, Delbet s'appuie pour donner d'une façon générale, dans le traitement des anévrismes, la préférence à l'extirpation sur la ligature unique entre le coeur et le sac. Le remous que des collatérales peuvent entretenir dans la tumeur où la coagulation se produit rapidement après la pose du fil, est bien fait pour entraîner des parcelles de caillots dans les branches de distribution du vaisseau. De là la fréquence relative de la gangrène. Qu'importe que la ligature soit aseptique, si une circonstance qui est indépendante de la septicité expose aux mêmes risques que les ligatures non aseptiques? Voilà pourquoi la cause de l'extirpation doit être considérée comme bonne, sinon encore comme tout à fait gagnée aux yeux de tous, en ce qui concerne les anévrismes des gros vaisseaux. On ne voit pas pourquoi ce qui est vrai et juste pour la fémorale ou la poplitée, le serait moins pour l'iliaque externe. Seulement on en sera réduit à raisonner par induction, tant que les faits d'extirpation d'anévrismes iliaques, bien distincts des anévrismes inguinaux qui sont surtout fémoraux et très peu iliaques, seront incapables, par suite de leur nombre excessive-