Lubet-Barbon. Revue mensuelle des maladies de l’enfance

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de notre observ ation VI est un cas analogue : la mère essaya en vain pendant huit jours de le nourrir au sein et dut y renoncer. Elle fut contrainte de nourrir son enfant à la cuiller ou à l’aide d’une tétine largement trouée de façon que le lait coulât de lui-même dans la bouche du bébé.

Le ronflement se montre aussi d’emblée dans ces deux observations.

Nous allons étudier successivement les troubles de la succion, puis de la respiration.

« La succion, pour se faire d’une façon régulière, exige la perméabilité absolue des narines. » La cavité buccale joue dans la succion le rôle d’un corps de pompe dont la langue constitue le piston, et ce piston est mû avec une grande activité. On est étonné, en mettant le doigt dans la bouche d’un nourrisson, d’éprouver une telle puissance d’aspiration et de rencontrer une si forte résistance pour le détacher de la langue et de la voûte palatine entre lesquelles on le sent attiré. Mais le vide se produit à la fois dans la bouche et dans les fosses nasales ; seulement il est comblé aussitôt dans celles-ci et dans le thorax dilaté, par le libre passage de l’air. La déglutition s’effectue et est suivie d’un mouvement expiratoire, puis le cycle recommence. Autrement dit, l’air pénètre dans les fosses nasales en même temps que le lait pénètre dans la bouche. Tout phénomène qui s’oppose à la simultanéité de ces deux mouvements, entrave le jeu naturel des fonctions. Il faut noter encore l’avidité avec laquelle le nourrisson puise au sein de sa nourrice ou exprime

la tétine de son biberon ; elle devient un facteur dès que le plus léger trouble se dessine.

Aussi n’est-il pas étonnant que le moindre obstacle au passage de l’air puisse devenir la source de troubles graves. La gravité du coryza chez le nourrisson provient de l’obstruction nasale qui en est la conséquence. Une masse de petit volume prend de suite les proportions d’une tumeur considérable quand elle siège dans une région aussi exiguë que le cavum, entre la paroi pharyngée postérieure et les choanes d’une part, entre la base du crâne et l’isthme du pharynx d’autre part. Les végétations adénoïdes créent ainsi une obstruction permanente, soit par elles-mêmes, soit par le coryza qu’elles entretiennent. La succion est profondément troublée, les divers temps n’arrivent plus à se succéder dans un ordre régulier. On voit alors le nourrisson, après avoir pris le sein, se rcjetter brusquement en arrière en poussant un cri qui marque sa détresse si l’occlusion est absolue; ou bien si l’occlusion est seulement relative « il prend deux ou trois gorgées de lait qu’il avale avec bruit en faisant des aspirations répétées ; puis, manquant d’air, il lâche le sein, s’en écarte en ouvrant largement la bouche, et lorsqu’il a rempli sa poitrine, il le reprend ; quelquefois, il avale de travers et est pris d’une violente quinte de toux expulsive qui vide le contenu de son estomac. » (Lubet Barbon).

Les fonctions du rhino-pharynx sont même si troublées que dans les efforts que fait instinctivement l’enfant pour assurer une déglutition rationnelle, le lait

est rejeté sous forme de régurgitations fréquentes pendant la tétée et que, parfois même, quelques gouttes de lait reviennent par les narines si Fimperméabilité n’est pas absolue.

Tous ces phénomènes sont d’ordre mécanique ; il en est de même du cornage pharyngien, autre symptôme capital des végétations adénoïdes du nourrisson. Ce bruit peut être assez peu accusé pour ne pas frapper les mères par son intensité ; il les frappe alors par sa continuité. C’est un ronflement, à ton grave et légèrement saccadé, reproduisant les vibrations du corps étranger qui lui donne naissance ; il s’entend aux deux temps de la respiration. Il n’est pas permanent, car il cesse si l’enfant ouvre largement la bouche, mais il reparaît bientôt et il augmente si l’on agace l’enfant ou s’il se met à téter. Il se modifie même dans ce dernier cas ; sa tonalité s’élève et il peut prédominer à l’un des temps de la respiration, en général pendant l’inspiration. Si l’enfant s’endort, le ronflement se régularise et devient un ronronnement continu et régulier.

Ce cornage pharyngien demande à être bien connu, car des végétations peu volumineuses peuvent ne pas présenter d’autre signe clinique ; on peut d’autre part le confondre avec d’autres bruits respiratoires anormaux. M. Variot (1) reconnaît en effet trois variétés de cornages, suivant la région où ils prennent naissance : le cornage pharyngien dont nous venons d’envisager

1. Variot. Végétations adénoïdes du nourrisson. Gaz Hop . , 13 février 1906.

un type; le cornage laryngien représenté par le stridor laryngé congénital, et le cornage bronchitique dû à l'adénopathie trachéo-bronchique du nourrisson. Le cornage pharyngien s’entend, ou peut s’entendre, aux deux temps de la respiration, il cesse quand l'enfant ouvre largement la bouche ou bien quand, en lui fermant les narines, on le contraint à une respiration exclusivement buccale ; il s’accompagne de troubles de la déglutition. Le cornage laryngien se rencontre dans certaines malformations du vestibule laryngé, il est permanent, bruyant et exclusivement inspiratoire. Le cornage bronchitique est au contraire expiratoire, ou tout au moins à prédominance nettement expiratoire ; il est dû à la compression des bronches par des masses ganglionnaires volumineuses situées dans le médiastin et qui sont refoulées brusquement par l’affaissement du thorax au moment de l’expiration.

On peut encore être mis sur la voie de la localisation pharyngée par des poussées répétées de coryza, car un coriza chronique n’est jamais seul en cause chez un nourrisson. Les végétations adénoïdes entretiennent un état inflammatoire permanent de la muqueuse pituitaire, qui se tuméfie sous la moindre influence et produit une exacerbation des symptômes. Ces enfants ont du jetage et présentent souvent de la rougeur des .narines et de petites excoriations sur leur pourtour.

L’irritation de la muqueuse pituitaire se manifeste encore d’une façon bien spéciale, par des accès d’éternuements. Chez certains enfants, les éternuements sont fréquents ; chez d’autres, ils surviennent sous forme

de crises véritables. Parfois, ils éternuent avec de petits accès de toux, souvent sans signes stéthoscopiques ; l’auscultation la plus soigneuse ne révèle pas l’existence de râles, mais seulement la transmission des bruits pharyngés.

Les troubles de la déglutition et les caractères particuliers du cornage pharyngien permettent donc de localiser l’obstacle, mais il s’en faut que les végétations adénoïdes soient le seul obstacle rhino-pharyngé qu’on rencontre chez le nourrisson. Outre les malformations congénitales qu’il est facile d’éliminer, il faut encore songer à l’abcès rétro-pharyngé et aux diverses variétés de rhinite.

L’abcès rétro-pharyngé se manifeste plus brusquement que les végétations adénoïdes, les symptômes atteignent plus vite une grande intensité. Il se constitue rapidement une impossibilité absolue d’avaler tout liquide, le cri prend un timbre spécial, la tête s’immobilise sur le rachis, l’état général s’altère en quelques jours ; le tableau est tout autre. L’examen de la gorge lèverait tous les doutes.

La rhinite, au contraire, simple et entretenue par un mauvais terrain, ou syphilitique, surtout dans les formes atténuées de cette infection, peut donner le change facilement. Elle peut exister dès les premiers jours de la vie ; elle présente une séméiologie d’autant plus comparable à celle des végétations adénoïdes que le mécanisme est le même : gêne de la succion, ronfle-

ment régulier avec exacerbations, etc... Le tableau est

le même et le diagnostic est le plus souvent impossible sans examen direct. Celui-ci lève tous les doutes.

Il ne diffère en rien de celui des jeunes enfants, il

est inoffensif et ne demande qu’un peu de prudence

et de douceur. L'inspection de l'arrière-gorge montre souvent à l’examen direct des traînées de mucus blanchâtre ou purulent le long de la paroi pharyngée ou dans les gouttières latérales. Elles indiquent seulement l'existence d'un catarrhe rhino pharyngé. Les éléments de certitude sont fournis par le toucher ou par l'examen rhinoscopique antérieur. Le toucher se fait soit avec l’index, soit avec l’auriculaire ; le doigt plié en crochet pénètre au fond de la bouche, sent le voile du palais, contourne son bord libre, serré latéralement par les piliers tendus en corde délicate qui le brident, et sent au-dessus du voile, contre la paroi pharyngée, une masse molle, lisse, irrégulière, feuilletée, non friable, qui l'empêche de pénétrer plus avant : ce sont les végétations adénoïdes. Chez les tout jeunes bébés, le doigt ne peut pas toujours doubler lé voile du palais ; on perçoit alors les végétations à travers ce dernier appliqué sur elles, mais assez mince pour laisser suffisamment nettes les sensations.

On peut aussi voir les végétations par l'examen rhinoscopique antérieur ; il suffit pour cela de faire rétracter les cornets par l’application d’un mélange de cocaïne et d'adrénaline, et de pratiquer l’examen direct. Le Dr Le Marc’Hadour emploie pour faire cet examen l'otoscope de Toynbee, suffisant et plus commode chez les nouveau-nés que le spéculum du nez.