II. Pathologie du sens de l'Espace

Le Vertige.

Les opérations du sens de l'espace consistant à réaliser une orientation objective et une orientation subjective, toute perturbation de ce sens provoquera naturellement une désorientation objective ou une désorientalion sul)jective, partielles ou totales. De même que l'orientation objective contribue cà réaliser l'orientation subjective, de même celle-ci souffrira, dans une certaine mesure, de la désorientation objective. Quand nous perdons la notion précise des rapports de notre milieu avec nous-mêmes, nous sommes bien prés du vertige.

Cependant nous pouvons avoir des illusions objectives, voir les objets tourner ou se déplacer autour de nous, sans nous sentir pour cela désorientés et sans tomber dans l'état vertigineux. Il suffit que nous ne soyons pas dupes de l'illusion d'un de nos sens et que l'orientation subjective résiste à la déviation partielle et ne s'y laisse pas entraîner. Quand nous voyons les objets tourner autour de nous, le sens musculaire, nos images d'attitude, le toucher, l'ouïe, l'orientation vestibulaire directe peuvent tenir bon et nous fournir des preuves suffisantes de notre stabilité, et nous reconnaissons l'illusion sensorielle isolée. Si l'illusion gagne nos autres facultés d'orientation sensorielle, il peut y avoir désorientation objective totale, et, nos sens ne se contrôlant plus, la désorientation subjective apparaît, c'est le vertige. C'est sur ce même terrain où les diverses orientations objectives et subjectives se superposent et se synthétisent que le trouble parti de l'une d'elles s'étend aux autres et développe la réaction vertigineuse par trouble de l'orientation subjective totale.

Dans d'aulrfis cas,coinrno dans le mal de mer, les contradictions incessantes entre nos différentes opérations d'orientation objective, et le désaccord de celle-ci avec l'orientation sul)jective dir(;ctement troublée nous jettent facilement dans le vertige, c'est-à-dire dans la désorientation totale avec son retentissement bulbaire.

Le vertige n'apparaît que quand l'orientation subjective est troublée ou supprimée. La désorientation ol)jective n'est pas le vertige, mais elle le provoque en troublant l'orientation subjective. Le vertige est donc lié à la désorientation subjective indirecte ou directe. Nous trouverons dans le vertige, en nous reportant à la définition de l'orientation subjective, des troubles dans la perception de notre position et de nos attitudes et de leurs variations. Mais nous quittons ici la physiologie.

Quand l'orientation subjective directe, principalement par l'appareil vestibulaire et ses centres, se trouvera primitivement troublée, nous dirons qu'il y a vertige direct. Quand le vertige apparaîtra dans tout autre domaine et sera produit par retentissement indirect sur les centres du sens de l'espace et par suite sur ceux de l'orientation subjective, nous l'appellerons vertige d'irradiation.

Quand on prie un malade, se plaignant de vertige, de préciser la définition de ce qu'il éprouve, il arrive presque constamment que le malade lui-même ne sait guère bien ce qu'il veut dire, et le médecin aurait grand tort de ne pas insister. Les observations médicales les plus complètes ne précisent pas beaucoup non plus ; malade et médecin sont parfois victimes d'un manque absolu de précision, chacun entendant ce mot comme il a l'habitude personnelle de le comprendre, et il se peut qu'en réalité le malade n'ait pas le moindre vertige. iNous avons vu au début de ce travail, combien les définitions classiques laissaient à dé-

LE SENS DE L'ESPACE

sirer; colles de la pralique courante sont infiniment plus vagues et plus fausses. iMissenl-eiles d'ailleurs exactes, elles ne pourraient caractériser que la sensation Yerligincuse (|iii est consciente, et non le vertige qni peut ne l'être pas. Dans l'interrogatoire du malade, il faudra nous contenter (le la sensation vertigineuse, c'est-à-dire de la conscience de l'état vertigineux; son affirmation a, comme celle de beaucoup de symptômes, une réelle valeur, une valeur positive; la négation n'a aucune valeur clinique, le vertige pouvant être méconnu du malade.

Nous allons chercher à le faire connaîti'e par le médecin, au moyen de son analyse et des trouhles et réactions qui l'accompagnent et doivent le faire soupçonner, en l'absence de toute certitude objective. Nous nous servirons d'exemples choisis dans une centaine de cas réunis par nous depuis le commencement de ce travail. Nous devons tout d'abord analyser l'état vertigineux et chercher à en isoler les éléments en nous servant de cas simples ou de symptômes dissociés. Nous distinguerons quatre variétés de l'état vertigineux : imperceptions, surperceptions, illusions et hallucinations d'espace.

A. Imperception d'espace. — Une de nos malades alhuminurique, sujette à de fréquents accès de vertige labyrinthique avec latéropulsion droite, présentait dans les intervalles de petits états critiques sans impulsions, ni titubation, ni sensation vertigineuse, et consistant simplement en une suspension momentanée de toute localisation consciente dans chaque domaine sensoriel, par généralisation. Un brouillard passait devant ses yeux, ses oreilles bourdonnaient, elle percevait les contacts sans les localiser, et continuait à marcher sans tituber ni même dévier, mais sans se sentir marcher. Les sons, cju'elle entendait parfaitement, n'étaient pas davantage localisés ni extériorisés. C'était en un mot une absence purement sensorielle, restreinte aux fonctions de localisation et aux images d'attitude, sans aucun trouble de sa personnalité subjective. Elle résumait ainsi ce qu'elle éprouvait : « Dans ces courts moments de crise, de cinq ou six pas tout au plus, je con-

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limu! à tout sentir, ma/s rien n'est pins nulle part, ot jnoi non plus je ne suis nulle part. » — Colle suspension de rori(!ntalion n'est |j;is bien rare, quand on la i-echerclie ; elle se montre pnisque constamment dans le vertige, et même en dehors du vertige; elle apparaît chez chacun de nous, d'une façon extrêmement fugace, suiloul quand nous supprimons l'orientation oculaire, — et dans le demi-sommeil. C'est un des éléments, une des formes du vertige, mais elle peut apparaître seule et être considérée comme une forme fruste, alternant avec des manifestations plus complètes.

Un autre malade, brightique également, et dont le vertige labyrinthique affectait la forme de vertige de Ménière, était par instant pris non pas de vertige avec impulsions,' mais de vertige très vague avec suspension totale de toute notion de sa personnalité. Il décrivait son état comme nous décririons une absence dans le petit mal épileplique, mais il le décrivait lui-même et notait très attentivement le départ et le retour de son identité. On lui prit un jour sa montre et son argent sans qu'il semblât même s'en apercevoir et s'en préoccuper, et put facilement se les faire restituer le lendemain. Cet être swedenborgien, ce Séraphitùs était un maçon que son vertige. et ses absences avaient plusieurs fois fait arrêter pour ivresse manifeste. — Une femme albuminurique avait de grands accès de vertige brightique, dit de Ménière, avec convulsions et perte apparente de connaissance. Elle se vit ainsi transporter deux fois, pendant deux grossesses, à l'hôpital, sans pouvoir faire le moindre geste ou dire le moindre mot; quelques heures après elle recouvrait «sa conscience », disait-elle, et pouvait raconter tous les détails de son accident. Elle était dans une résolution complète, après ses attaques éclamptiques, sans jamais perdre connaissance ni cesser d'entendre très nettement.

Le lait faisait disparaître ces accidents, très fréquents. — Un jeune collégien, non brightique, affecté d'une otorrhée ancienne, avait par moments un petit accès de vertige avec suspension totale de toute personnalité psychique, percevant tout, agissant et parlant, mais cessant de rapporter à

lui-iiii'iuo aucune perception objective on snbjectivc, jnsqu'à ce qu'il ait pu obtenir d'aller à l'infirmerie du collège se faire donner une injection qni débarrassât la caisse de son contenu; les accès revenaient une ou deux fois |jar semaine, et disparurent avec l'otorrhée. 11 sera très facile (le prendre ces malades pour des épileptiques, et cela d'autant i)lus que cet état n'est que le premier degré d'une aura bulbaire ou cérébrale à grand appareil. Les malades de cette catégorie présentent, comme beaucoup de vertigineux labyrinlhiques, le signe de Romberg, et une tendance marquée à la claustrophobie.

11. Surperception d'espace. — Le ti'ouble opposé est une acuité extrême de perceptions d'espace, qui les rend non douloureuses, mais très émouvantes et angoissantes. C'est la peur des espaces, la peur du vide, l'agoraphobie.

Nous nous y arrêterons un -peu. Elle existe, pour la vue, l'ouïe et le toucher, et peut être indépendante de la photophobie comme de la phonophobie. C'est bien plus la peur de l'étendue, non en largeur, mais en profondeur, verticale ou horizontale. Ce vertige vertical se nomme vertige des hauteurs, le nom d'agoraphobie convient au vertige horizontal. Cette sensibilité exagérée aux analyses de vide est encore très fréquente et presque naturelle à chacun de nous ; certains parents se font malheureusement un devoir de la faire dégénérer en peur véritable chez leurs enfants; et en réalité la sensibilité au vide conJine à l'état de peur. Sans parler des troubles irradiés profonds qu'éprouvent les personnes sujettes à la sensation exagérée du vide, et de la peur qu'elles en ont d'avance, et qui augmente encore cette sensibilité, nous remarquons que les personnes qui ont peur du vide ont facilement peur du silence, de l'obscurité, de la submersion, c'est-à-dire de l'absence de perceptions objectives concrètes et nettement localisées. L'enfant qu'on a effrayé par la menace d'nne claustration dans un lieu obscur, devient par crainte, non des dangers imaginaires, mais de l'obscurité elle-même, d'une excilahililé extraordinaire, vis-à-vis de tout ce qui provoque l'agoraphobie. Dans l'obscurité, l'attention visuelle est extrême.

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ainsi que l'allenlion auditive et l'attention tactile. L'enfant cache sa tète sous les draps et se rassure par la multiplicité des conlacIscjLii font disparaître la sensation de videtactile; il asj)ire au Jiioindre ])ruit raiiiilier qui fixera son orientation et limitera sa sensation de vide auditif; il cherche à voir, fussent les objets les plus effrayants plutôt que de ne rien voir. Cet enfant n'osera pas s'abandonner à l'eau, qui est le vide; il aura la peur du silence, la plus effroyable de toutes les peurs, qu'a si bien dépeinte Poë.

Le manque d'image nous jette dans un trouble sensoriel profond, inverse de la fascination et produisant des elïets analogues.

Dans la fascination un point accapare et fixe toute noire attention, rien n'excite plus que cette sensation unique.

Dans la peur de l'espace, rien ne fixe l'attention, mais elle est sollicitée de partout, — et la dépense d'énei^gie sensorielle, l'avidité sensorielle développe une tension de toutes nos activilés nerveuses qui fait de la peur un des troubles les plus profonds de l'organisme. Elle s'accompagne de réactions bulbaires très évidentes, oppressions, altérations du système respiratoire et cardiaque, troubles vasculaires et sécrétoires, etc. La sensation de peur, de siège cérébral, s'accompagne de son côté de troubles psychiques sur lesquels nous n'insisterons pas. La surperception d'espace occupe dans l'état vertigineux une place moins grande que l'imperceplion, car il y a toujours une petite phase d'imperception dans le vertige ; en revanche la surperception d'espace provoque facilement les autres formes de vertige. Cet état est également assez fréquent et doit toujours être recherché, car son affirmation très catégorique fera penser à d'autres marques de dégénéralion ou de déséquilibration. Aucun état ne confine plus à la folie que la peur, et rien ne provoque plus facilement la peur que la surperception d'espace.

C. Illusion d'espace. — Les moindres troubles de l'orientation objective et subjective nous donnent des perceptions illusoires de la distribution des objets qui nous entourent et de notre position propre dans notre milieu.

Les illusions d'atlitude sont communes, et chacun a pu observer combien il est fréqueni, après quelques instants de lecture attentive, de ne plus savoir où nous sommes, comment est placée la pièce où nous lisons, ni même dans quelle attitude nous nous trouvons. C'est qu'en effet la vue, par la grande supériorité de son orientation objective, fait presque tous les frais de noire orientation objective, et de l'orientation subjective que nous en tirons. L'orientation tactile et auriculaire se repose si complètement sur la vue, que si celle-ci se trouble, ou se supprime, ou se fixe, notre orientation totale se ti'ouve supprimée ou faussée momentanément; il n'est pas que les ataxiques qui présentent le signe de Romberg : nous l'aurions vingt fois par jour, si l'attention ne nous permettait de rétablir la vigilance du labyrinthe et du sens musculaire, ce dont l'ataxique est incapable. Les illusions de mouvement sont liées aux illusions d'attitudes, car l'image du mouvement est l'image d'une variation d'atlitude. Elles ont trop souvent été décrites à propos du vertige de Ménière pour que nous y insistions.

D. Hallucinations d'espace. — Nous avons observé une jeune brightique atteinte de vertige de Ménière et d'agoraphobie consécutive, qui offrait le cas d'une hallucination dans le domaine exclusif du nerf vestibulaire, en dehors de toute sensation auditive, visuelle ou tactile. Elle ne pouvait ouvrir une fenêtre, une porte, sans avoir l'hallucination de quelque chose qu'elle ne sentait, ne voyait, n'entendait pas, se précipitant vivement sur elle ; quelquefois cependant elle percevait un son violent. Certains malades se sentent devenir immenses, d'autres ont l'obsession d'un vide constamment ouvert devant eux. Ces hallucmations n'ont guère été étudiées et si l'on réfléchit au rôle que jouent les perceptions du sens de l'espace dans la notion de subjectivité, de personnalité, on ne peut que le regretter vivement. — Un de nos malades ne pouvait se moucher ni éternuer sans éprouver, par suite de la béance d'une des trompes d'Eustache, une violente commotion tympanique du côté droit. 11 avait aussitôt un court .

accès de vertige avec imperception d'espace, puis il lui semblait qu'il était alors divisé en deux personnes, une qui n'avait «pas varié d'attitude, et une autre nouvelle, à droite, regardant un peu en dehors. Puis les deux individualités somatiques se rapprochaient, se fusionnaient et le vertige disparaissait. 11 comparait ce phénomène à celui qu'on observe en faisant tourner l'un des deux prismes du stéréoscope, décomposant ainsi l'image primitive en deux images, l'une variant de position, jusqu'à ce qu'en la ramenant, et en la superposant à la première, l'unité d'image reparût avec la sensation de relief. Les hallucinations d'attitudes et de mouvement sont les plus fi'équentes de toutes. 11 nous est très facile aussi de localiser, par la pensée, une douleur imaginaire en un point désigné de notre corps et nous nous donnons avec la plus grande facilité des hallucinations de cet ordre. Rien ne se suggère mieux que le vertige; il suffit d'y penser, quand on l'a éprouvé, pour le voir reparaître avec intensité. On a pu dire que le vertige était une hallucination du sens de l'espace, et cette définition est à moitié vraie, car elle ne caractérise que la sensation vertigineuse et non le vertige.

Telles sont les quatre formes de vertige proprement dit considéré comme désorientation subjective.

Ce que nous avons dit plus haut du domaine organique du sens de l'espace trouve une nouvelle application dans l'étude du vertige. Les origines du vertige direct sont presque exclusivement du domaine du nerf vestibulaire depuis l'organe périphérique jusqu'à ses noyaux et aux centres corticaux correspondants.

Les origines du vertige d'irradiation sont extrêmement nombreuses, car tout point de l'organisme, tout point de l'espace qui nous entoure tombe dans le domaine sensitif, sensoriel, psychique ou moteur du sens de l'espace. Le vertige peut apparaître à propos d'un accord, ou d'une odeur, d'un mouvement ou d'une opposition de couleurs, d'un choc ou du plus léger contact, d'une idée ou d'une émotion, etc. — Il peut toujours se ramener à l'une des formes que nous avons 'énoncées.

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Irradiations. — Chaciino de ces formes peut s'associer par irradialion dans le domaine moteur, sensitif, sensoriel, circulatoire, sécrétoire, respiratoire, etc., ainsi que dans le domaine psychique, les troubles les plus divers et les plus nombreux. Nous avons noté des troubles visuels, obnubilations, mouches volantes, éblouissements, etc., des troubles oculomoteurs, diplopie, nystagmus, qui s'expliquent par les rapports intimes que l'olive supérieure du bulbe établit entre les noyaux oculomoteurs et le noyau vestibulaire ; — des troubles auditifs fréquents; — des troubles de la tactilité, anesthésies locales, illusions de contact localisé, sensation de vêtements accolés par endroits ou serrés au cou ou aux membres, sensation de froid, de frôlements déterminant le frisson. Le sens musculaire est également atteint, surtout dans les images d'attitude et de variations d'attitudes, c'est-à-dire de mouvements : les malades croient tourner, glisser, s'élever en l'air ou s'abîmer sous terre. Les uns se dédoublent en deux personnalités distinctes, d'autres se croient réduits à n'être plus composés que de leur tête, d'autres enfin perdent toute notion de leur identité ou s'en désintéressent absolument. Les irradiations psychiques suivent ! immédiatement avec les troubles de la subjectivité et des formes simulant le petit mal épileptique; ou bien ce sont des peurs, claustrophobie, agoraphobie, etc. Les irradiations motrices sont très fréquentes ; c'est ici de la propulsion parkinsonienne, du tournoiement, des impulsions en tous sens. Ou bien le malade compense par une attitude qu'il croit logique une illusion d'attitude défectueuse, il recherche par un mouvement incohérent un équilibre qu'il n'a pas perdu; ou bien il obéit à une impulsion sentie ou non : la titubation en est l'exemple le plus banal. Les convulsions partielles se rencontrent également, mais nous ne les avons pas observées directement. Les irradiations vaso-motrices, avec le refroidissement, la pâleur ou la congestion des extrémités ou de la tête, les sueurs profuses localisées à la paume des mains ou à la plante des pieds, ou le long du rachis, les troubles sécrétoires, les troubles de sécrétion salivaire m d'excrétion urinaire, la diarrhée, etc. La nausée, les

palpitations, les oppressions, les altérations du rythme cardiaque ou pulmonaire, l'angoisse pharyngienne, avec ou sans la sensation de boule hystérique, et d'autres symptômes dus à rirradiation de l'irritation du noyau vcstihulaire, aux noyaux glosso-pharyngien et pneumogastrique sous-jacents, enfin, les contractions phi-éniques, intestinales, rectales, scrolales, abdominales, etc., sont autant de troubles d'irradiation.

Chaque individu a le vertige à sa façon et chez lui le vertige irradie différents troubles dans un groupement qui lui est en quelque sorte personnel. Autant de bulbes, autant d'irradiations, autant à'auras.

11 n'est point de trouble irradié qui ne puisse à son tour engendrer le vertige quandil apparaît avant lui. Ces troubles peuvent remplacer même le vertige; telle personne qui aura facilement la nausée, pourra n'avoir que la nausée au lieu de vertige, ou le frisson, ou l'angoisse, etc.