C. Obstacles à la compensation labyrinihique

Nous avons déjcà examiné, à propos des perceptions barosthcsiques cl manoestbésiques, comment s'alinientaienl les liquides de l'oreille interne et comment se faisait la régulation de leur tension. Nous devons y insister plus méthodiquement en recherchant d'une façon systématique les obstacles particuliers à chaque forme de compensation.

Le labyrinthe se soustrait normalement aux variations excessives de tension et surtout à la compression, par deux sortes de voies d'échappement : les unes sont endocraniennes, les autres tympaniques. Quand la tension labyrinihique descend an-dessous de la tension d'équilibre, le renouvellement rapide du liquide suffirait à lui seul pour rétablir facilement la tension convenable ; il n'en est pas de même quand elle s'accroît. excessivement et les voies de résorption semblent moins praticahles : aussi les troubles sont-ils presque toujours dus à un excès de tension.

En dehors de la résorption et de la transsudation séreuse, qui sont des procédés assez lents, le labyrinthe lutte contre les variations passagères ou continues de sa tension par les variations de sa capacité. Nous n'étudierons que les augmentations de capacité, celles où se manifestent le mieux les obstacles patliologiques. 11 suffira de supposer un mécanisme inverse pour les réductions de capacité.

LES VEUTKiES,

Compensalioil eudo-cranienne. — De l'ulriculf! oldu saccule, ce dernier réuni à lu rampe moyenne du limaçon par le canal d'union, pai'tenl de lins canaux membraneux qui s'abouchent el forment le duclus endolymphaticus, passant par ra(iueduc du vestibule et terminé à la face postérieure du rocher par le sac endolymphatique dans lequel, d'après Uudingei', s'ouvi'ent de petits canaux mettant le récipient endolymphatique de l'oreille interne en communication avec les espaces lymphatiques de la duremère. 11 y a là une voie d'équilibration entre la pression des espaces lymphatiques endocraniens et celles des espaces lymphaliques de l'oreille, par laquelle l'oreille participe aux stases lymphatiques et aux congestions passives de la cavité crânienne.

19. Une e.Toslose, nne tumeur, un bouchon albnmineux, peuvent supprimer la circulation par les conduits endolymphatiques. Un malade leucémique de Lannois {loc. cit.) présentait à l'autopsie, entre autres lésions, un exsudât albumineux bouchant complètement le canal de réunion et le saccule.

Autour de ce conduit, dans l'aqueduc du vestibule, existe une gaine lymphatique faisant communiquer la périlymphe avec les espaces arachnoïdiens. De même lecanaux accessoires de Siebenmann, la gaine même du nerf de la huitième paire el l'aqueduc du limaçon.

20. Les mêmes causes de compression et (ï ohliléralion peuvent se présenter ici, ainsi que les lymphangites et la sclérose.

Le même malade de Lannois présentait aussi des formations osseuses comblant le* espaces périlymphatiques des canaux en respectant les canaux membraneux. Lannois cite un malade de Politzer, et un autre de Steinbrugge, qui avaient également les canaux périlymphatiques oblitérés par une formation conjonctive plus jeune, non ossifiée.

La compensation par voie endo-cranienne peut donc se trouver supprimée par oblitéralion des voies émissaires du labyrinthe sur les espaces lymphatiques de la cavité crânienne.

YEnTIGE LABYRINTIIIQUE.

Co)iipe7ixalion tiimpanique. — Elle se l'ail tout d'abord par la disItMisioii de la iiitMid)rane de la fenèlre ronde qui se laisse refoider dans la cavité tynipanique. k J'ai li'ouvé, dit (iellé. sur un snjeL alleinl de verlige de Menière, avec la soudure de l'élrier, une membrane de la fenêtre ronde bond)t'e en dehors. » (Voir aussi Duplay, Uven Pomeroy 181)1.) Les obstacles à cette distension sont :

21. La présence dans les caisses d'un exsudai, d'une collection purulente, de masses cliolestéalomateuses, de poudi'c d'acide borique foi'manl ciment, etc. u La compi-ession, dit Gellé, et l'accroissement de la tension inli'alabyrinlliique sont des conditions faciles à trouver dès que la fenêtre ronde est immobilisée (Duplay). Alors, le moindre déplacement en dedans de l'étrier est un choc sur le nerf labyrinthique el devient l'origine de vertige et de bourdonnement d'oi-eilles ; on le produit alors expérimentalement à volonté (Duplay, Gellé). C'est ainsi que toutes les collections aiguës ou chroniques de la laisse, qui donnent lieu à la compression labyrinthique, causent les troubles fonctionnels précédents. »

La sclérose et la rigidité de la membrane.

Gellé [Oreille, surdité, 11, p. 164) dit : « Le labyrinthe don! les fenêtres sont raidies ou immobilisées se trouve transformé en une sorte de manomètre de la pression sanguine ; le vertige est le signe indiquant une tension exagérée par la commotion ou l'excitation anormale des nerfs des canaux semi-circulaires. La lésion auriculaire moyenne constitue la prédisposition. »

llemarquons à ce propos que le fait, si fréquemment présenté par les sourds scléreux, de perdre progressivement l'audition des sons aigus vers les sons graves, doit, d'après la théorie de Uelraholz, nous faire songer à uiie sch'rosede l'oi-eille moyenne ayant atteint la fenêtre ronde et passant de \h à la base de la rampe membraneuse du limaçon, où sont perçus normalement les sons aigus, pour gagner de proclie en proche vers le grave par une marche que suit très nettement l'épreuve au sifflet de Galton. Nous avons cependant observé des cas de surdité absolue pour les sons aigus disparaissant subitement par la reprise du

UG

1,ES VEKTIGKS.

lliix lu''inorrlioïcl;iire, clicz un arléi'iusclùieux ciilro au- Iros.

C'est aussi l'aclioii du fiéiialeur lympanique iiilei'iie, ou muscle tleréli'icr, qui peut, dans une faiijio mesure, altérer en dehors la platine de Tosselel et augmenter ainsi la capacité iabyrinlliique. Ce mécanisme peut être rendu impossible.

25. Par paralysie faciale. — Le facial contribuant à rinnervation du stapédius, Gellé [Annalea des mal. de Vor. 1890, p. 178) a trouvé 14 cas de vertige sur 2i cas de paralysie faciale d'origine otitique grippale. Il cite Pierreson (1857), Bail (1880), qui ont signalé le vertige dans la diplégie faciale. Le nerf de Wrisberg peut vraisemblablement compenser les effets de la paralysie faciale du côté des osselets, au moins pour les écarts brusques de pression.

24. Par sclérose et rigidité de la membrane qui relie l'étrier au pourtour de la fenêtre ovale : c'est Yankijlose de l'éirier.

Gellé [Oreille el surdité II, p. 173) cite un cas où l'étrier était soudé, et un autre où il n'était qu'immobilisé par des brides scléreuses. 11 en existe d'autres observations.

25. Par rétraction extrême du marteau, entraînant en dedans el en haut l'enclume et fixant l'étrier dans son cadre osseux. Observation de Gellé [Oreille, surdité, II, 181), les causes de cette rétraction sont multiples, extra ou intratympaniques.

26. Par ankylose de toute la chaîne des osselets. Gellé [loc. cit. 175) a observé un cas où les osselets étaient liés par des replis nmqueux et immobilisés du dedans au dehors; on conçoit que la compensation tympanique ne puisse se faire de ce côté.

27. Par crampe ou spasme du frénateur tympanique externe, ou muscle du marteau (cas de Burnett et Ilinton, crampe des masticateurs, etc.).

Telles sont les principales causes d'incapacité compensatrice du labyrinthe. Dès qu'elle apparaît, le neuroépithélium est à la merci de toutes les variations de tension du liquide qu'il sépare de la paroi osseuse servant ici

VERTK.K I,AnYrilNTlllOUE.

(rencliimc, les syniplôines labyriiilliiques apparaissciiL au moiiuli'o. écart.

llt'iuaiquoDs cependant (|ue les causes de compression agissent uniforméirienL sur lout le récipient péi'ilymphalique dont loulcs les pai'ties coninumiquent enti'e elles. Les récipients endolynqjliali(]ues , ulricule, saccule et rampe moyenne, se trouvent réunis par des canaux membraneux d'une grande ténuité ; il s'ensuit que le limaçon menil)raneux peut, par exemple, par oblitération du canal de réunion, perdre sa faculté de cojiipensatioa et le manifester par des symptômes auditifs, alors que le saccule et l'utricule resteront silencieux. De même l'utricule et les canaux peuvent être isolés des voies d'écbappemenL du liquide endolympliati(|ue par oblitération de la branche utriculaire du conduit endolymphalique. Le vertige permanent avec paroxysme pourra donc se manifester indépendamment et en dehors de tout symptôme cochléaire ou sacculaire. Un simple bouchon alburnineux dans l'un ou l'autre de ces conduits, et tel briglitique deviendra sourd, tel autre aura du vertige de Menière. Une hémorrhagie distendra le saccule sans intéresser l'utricule, etc. Ceci peut, dans une certaine mesure, nous expliquer comment les symptômes de compression lahyrinlhique peuvent être associés sous forme de syndrome de Menière, ou nettement dissociés.

D. Abaissement exagéré de la tension lahyrinthique .

IS'ous n'en pouvons relever que peu de causes. C'est, tout d'abord :

28. L'anémie céphalique, avec le vertige anémique de Guéneau de Mussy, le vertige coïncidant avec les purgations, les sudations abondantes, les diarrhées, les congestions viscérales formant dérivation brusque, les débâcles intestinales, succédant à de longues constipations, le flux hémorrhoïdaire, les épistaxis, les hémorrliagies de tout ordre, la saignée, les vomissements, la faim trop sentie. C'est le vertige de la chlorose sans brightisme, le vertige

LES VEUTIGES.

(les convalesceiils, des alili''.s, dos \i(îill;ii(ls (liiicliclcl) siirvenanl quand 1(; inalado s'assied ou pondanl la di<,reslion ; c'est le verlige qui suil l'accoucliemenl, le vertige de rinsiiriisaiicc aorlique (Polain), le verlige essentiel de Uaniskyll (dilatation dos cavités droites du cœur) ; c'est sans doute aussi le vertige des névroses, des spasmes vasculaires, celui de l'anémie hystérique, le verlige des neurasllioniques, le vertige gastrique de Trousseau, avec sensation de vide ot de consti'iclion céphalique qui disparaît (Lasègiie) quand l'estomac prend une véritable maladie.

Certains médicaments qui abaissent la tension sanguine produisent le bourdonnement ot le verlige : ce sont, à doses faibles, le salicylale de soude (Kobler, Danewsky), le sulfate de quinine, l'opium, la morphine, la nicotine. Kiesselbach (Monatschr, f. Ohr. sept. 1889), traitant les bourdonnements d'oreilles par des injections de quelques gouttes de cocaïne à 2 pour 100 dans la trompe d'Eustache, remarque, avec une anémie profonde de la caisse, des symptômes vertigineux.

29. Rupture ou érosion de la fenêtre ronde et issue du liquide périlymphatique. Polilzer et Voltolini, cités pai' Weill, ont observé des fissures traversant la fenêtre ronde dans un cas de fracture, avec extravasations sanguines. Boeters [id.) décrit un cas de perforation brusque des fenêtres labyrintbiques avec violent vertige, nausées et vomissements.

30. DinumUion de la pression de l'air de la caisse. — Le vertige a été observé dans ce cas par Bonnafond.

Zi. Diminution de la pression de l'air du conduit. — Mal des montagnes, des hauteurs. Le vertige peut aussi se produire pendant que le médecin opère des raréfactions dans le conduit.

32. Auginentation de pression de l'air de la caisse, provoquant le refoulement en dehors de la membrane du tympan a^ec extraction de l'étrier. Guye a signalé le verlige après la douclie d'air de Polilzer, dans un cas de catarrhe lubo-tympanique. Gellé a observé le vertige chez certains malades quand ils se mouchaient ou éternuaient. Un de ses malades, de père asthmatique, avait, après la douche de

VI'.UÏIGI'; LABYllINTllinUL.

Polilzoï', non pas du voiiigc, niais du spasme giol(i(|uc, avec Unix et aphonie, ce qui nous munirc des ii'radiatious liulbaires exlrènienienl sensibles, puisque l'irrilalion labyrinlhique ne se manifeslaiL pas el influait secoiidaii'emenl. Il ai'i'ive ainsi que beaucoup de malades, très sensibles à la nausée, ont la nausée quand ils devraient avoir du vertige, ou de l'oppression au lieu de vertige. Lœwenberg (Bulletin médical, août 1891) décrit une forme bénigne du vertige de Ménière produite, soit par le mouchage, soit par la douche de Polilzer; le vertige peut apparaître quand la trompe cède trop facilement et s'ouvi'e. ou quand le Ivmpau immobilisé par le cérumen ne se laisse pas refouler. ' Lœwenberg admet qu'à l'étal normal l'élrier est attiré en dehors de la fenêtre et que l'augmentation de l'air dans la caisse le refoule et produit ainsi une compression labyrin- Ihique. En fait, il est facile de reconnaître au contraire que la poussée de l'air s'exerçant sur toutes les parois de la caisse, c'est la membrane du tympan qui doit en recevoir la plus grande part, el attirer en dehors la chaîne des osselets.

7)5. Soustraction de liquide, soit par fracture du rocher, soit par lésion expérimentale (expériences classiques de Flourens, etc.)-

54. Spasmes du frénaleur interne. — Le muscle de l'élrier étant innervé par le facial, on conçoit qu'il prenne part aux tics de la l'ace. Gellé {Oreille, surdité, 11, p. 05) donne l'observation d'un jeune homme chez qui des vertiges apparurent à la suite d'une pharyngite, et chez qui la chorée n'avait laissé h sa suite que de rares accès de légers tics du facial. Bien que celte observation, à cause de la pharyngite qui peut à elle seule expliquer le vertige par catarrhe tubaire, ne soit pas absolument probante, nous la donnons comme la plus vraisemblable de celles que nous avons pu réunir, avec celles de Burnett el dellinlon.

55. Nous pourrons ajouter ici la paralysie du frénateur externe ou muscle du marteau, laissant son antagoniste entraîner en dehors la chaîne des osselets. Nous n'en avons pu trouver aucune observation.

La facilité avec laquelle s'élabht la transsudation séreuse

LLS VKIiTKiKS.

coiiipeiisalrico nous pcfiiKil de ci'oire que ces causes ne peuvenl ;jvoir rFenbls prolongés; les membranes peuvent se refermer, el d'ailleurs certaines des causes énoncées plus haut peuvent agir dircclemonl par lésion de l'appareil de perception.

E. Av(jmç7it(ilion excessive de la tension lahyrinlhifjne.

L'excès de tension labyrinthique se produit de deux façons : par action centrifuge ou par action centripète. Nous appellerons compression centrifuge celle que subit le neuroépitbcliuin auriculaire pai' le fait d'un accroissement spontané de la tension du li(|uide, grâce à la participation plus ou moins complète de cette tension à la tension artérielle, supérieure à la pression atmospliérique. Nous nommerons compression centripète toutes les augmentations de pression par le fait d'une action refoulante des parties mobiles de la paroi labyrintbique (fenêtres ovale et ronde), déplacées de dehors en dedans par une foule de causes extérieures au labyrinthe.

Compression cenlrifiige. — Nous avons vu que le sérum sanguin, pour passer dans les récipients endo-lymphatique et péri-lymphatique, devait traverser la paroi artérielle d'abord, puis l'endothélium qui tapisse les parois membraneuse et osseuse du labyrinthe. La pression labyrinthique peut donc augmenter :

36. Par lésion des parois artérielles. — L'alhérome est cité par Bachelet (1868). Les autopsies de Ménière, de Gruber, l'avaient trouvé d'abord. Althaus (Deulsch. Arch. klin. Med., Xlll) a signalé les inondations labyrinthiques par rupture d'anévrysmes miliaii'es. Walcker, Politzei', Steinbrugge, Lannois, ont trouvé des hémorrhagies spontanées dans le labyrinthe, surtout dans les espaces périlymphatiques chez des leucémiques (Lannois, Ann. de.smal. de l'or., etc., janvier 1892). On peut les supposer chez les brightiques artérioscléreux et dans beaucoup de maladies à lésions artérielles.

VKiniCF, lAriVlUMIllQllM. 1^1

r.7. V;\v pardiijsic vaso-motrice. — lîiowii-Séqiiaid (IS(Î'.)) avait ivinaniiu' qu'on lésant le ooi'ps reslifornio, on dolorniiiiail do riiouion'hagio lal)yvintlii(|iio ; MM. Duval ot l,al)()nli> (lliôso de liaialoux, li^8]) ont montré que cliez le chien, le lapin et la grenouille, le centre vaso-moteur de l'oroille se trouvait entre le noyau de la lacine sensilive du ti'ijninean et la pi'oniière paire dorsale, et que ce centre irrilo provoquait également des hémorrhagies labyrinthiques. Ménière a observé le vertige causé par le IVoid tuuuide. Brunner par la chaleur excessive. Jones (cilé par Woili) a noté le vertige pendant des attaques d'épilepsie accompagnées d'une élévalion de tempéralure au niveau de la tôle. On peut attribuer à la paralysie vaso-motrice les cas do vertige dans la névropathie cérébro-cardiaque do Krishaber, dans la névralgie générale de Valleix, le goitre exophtalmique, observé par Urbanlschitch. La congestion paralytique du labyrinthe a été considérée comme cause du syndrome de Ménière neurasthénique par L. Suùe y Molist [Rev. de laryngoloçjia, sept. 1891). Beefor (cité par Weill) a remarqué que chez les épileptiques la sensation de rotation veiiigineuse ayant lieu, par exemple, de gauche à droite, c'est à droite que le spasme commence. Nous avons pu observer, chez un syphilitique cérébral du service de M. Dieulafoy, qui avait près de quatre cents attaques épileptiformes par jour, que chaque attaque commençait par une sensation d'anxiété, traduite par la crispation très marquée des sourciliors et des frontaux, accompagnée de mouvements incohérenls des globes oculaires, indiquant peut-être un vertige que l'élat du malade ne permettait pas de rechercher par interrogation ; puis les yeux se tournaient à droite très fortement, la tête se tournait elle-même h di'oite ; le bras droit et tout le côté se crispaient, puis les convulsions cloniques apparaissaient en même temps qu'un nystagmus très rapide. 11 y a évidemment dans le vertige de cause cérébrale une liaison entre le côté atteint par les convulsions et le sens du vertige. Il s'agit ici du vertige cérébral, car l'aulopsie a

montré une gomme du pied de la deuxième frontale et des parties voisines de l'insula.

LES VEllTIGES.

58. Congeslion active ou passive. - Ilinlon, cilé par Gellé, regarde comme très Iréqiiente l'iiypei'émie labvl'inlhiifuc tinns les an'cclioiis aiguës de la caisse. Des causes plus ('loignées sont signalées, comme reiïort; l'ivresse, la conslipalioii, les surexcitations moi'ales, la colère, les mouvements exagérés de la tète, les inclinaisons forcées, le refi-oidissemont (Ménière, Guye), la menstruation, la ménopause (Ménière), l'insolation (Handfield, Jones), l'accouchement (Knapp), les grandes chaleurs (Ruiz). Guéneau de Mussy, cité par Weill, attribue le verlige de la chlorose à des congestions cérébrales et rappelle la pratique ancienne de femmes enceintes qui soulageaient le vertige par la saignée; ce verlige apparaît à la suite de suppression de règles, de flux hémorrhoïdaire, d'épistaxis, d'accès de goutte. Rappelons ce malade de Bouchard qui eut du vertige avec de la surdité et du pui'pura. Chez les brightiques, on rencontre fréquenunent une aura congestive commençant par des palpitations, de l'oppression thoracique, des bourdonnements d'oreille, de la surdité, du vei tige, des éblouissements, des battements pulsaliles dans la tête, etc. Le verlige congeslif peut disparaître par une hémorrhagie. Nous avons soigné longtemps sans succès une malade à l'âge de la ménopause et atteinte, depuis des années, du vertige de Ménière. Le lendemain du jour où nous cessâmes tout traitement, il y eut une perte abondante et le vertige disparut entièrement, pour revenir un mois après.

Dans la dilatation de l'estomac avec constipation opiniâtre, le vertige est fréquent (Bouchard). On le trouve au début des lièvres typhoïdes, fièvre jaune, récurrentes, typhus, etc. Dans la scarlatine, avec ou sans angine (Gellé), dans la grippe (Falconas, 1805), dans les oreillons (iVloos), dans la méningite cérébro-spinale, le vertige peut être dû à la congestion.

Les chauffeurs, les cuisiniers, les verriers, les repasseurs, peuvent attribuer leui- vertige à la même cause.

o9. Action des médicaments. — Certains de ceux que nous avons vus abaisser la tension sanguine à faible dose l'augmentent à des doses plus élevées (Kirchner); avec de fortes doses de sulfate de quinine et le salicylate de soude,

YlillTlGK LABYHINTIIIOUE.

sur lies animaux, on a obtenu une congestion intense du labyrinthe et de l'oreille moyenne avec iKimori'liagies. L'étiiei'. le chloroforme, l'alcool, agissent dans le même sens.

4tl. l'ar lésion de l'endolliéiium. — Nous avons vu plus liant que le labyrinthe, abstraction faite de sa forme, pouvait être assimilé à une vaste capsule endothéliale coillant des terminaisons glomérulaires, et il serait rationnel d'y rechercher dos lésions analogues à celles des néphrites, all'ectant soit l'artère, soit la capsule endothéliale. Les lésions de l'endothélium, qu'on devrait retrouver dans les infections intéressant le rein, produiront surtout la toxité des liquides labyrinthiqiies par troubles dans le choix, dans la filtration des produits transsudés; les lésions de l'end.irlére provoqueront soit une Iranssudalion ti'op facile, faisant participer partiellement et progressivement le labyrinthe cà la pression de l'arbre circulatoire, soit des hémorrhagies par suintement, soit de véritables fuites vasculaires, des inondations qui caractérisent la véritable l'orme du vertige de .Ménière, vertige apoplectiforme, ictus hibyrinthique, le plus souvent observé chez les brightiques et de même cause que les épistaxis, le purpura, les hématuries, les apoplexies méningées, quand le sang passe directement de l'artère dans le labyrinthe; ou simplement comparable aux œdèmes, aux hydropisies de ces mêmes malades, mais se produisant dans un récipient clos à parois rigides, au lieu de pénétrer par infiltrations dans des tissus perméables.

Covipression centripète. — 1" De cause intra-tympanique.

41. Enfoncement direct de iétricr. — Gellé a provoqué du vertige par l'attouchement direct de l'étrier chez un malade dont le délabrement tympanique rendait celte expérimentation praticable.

42. Exsudât abondant dans la caisse, hémorrhagie, etc. — Ilillairet (1861) l'a signalé le premier comme cause du vt'rtige; Bouchut l'a observé dans une otite consécutive à une angine; Bonnenfant avec des catarrhes tympaniques;

LliS VEIlTltiliS.

Guye après laiiipoiiiiciiiciil des fosses nasales; (iellé dans line olorrhée avec rélenlion : le vei'lige cessa api'ès la perforai ion; Krakaiicr, Vollulini, Harla/, Lei'nioyez, l'ont signalé après diîs opérations inti'a-nasales (voir aussi Vertige Irij II m eau).

i5. Produits concrets de la caisse, cholestéalome.

44. Tumeurs de la caisse, exosloses, polypes. — Ilillairel, J881, Oven Ponieroy.