Corps étrangers de la caisse

Paralysie faciale, action directe du mus^-le du marteau. Suspension du rôle frénaleur du slapédius. Cas de Gowers, cilé par Weill (obs. de Hardy, thèse de Léo), Brunnen, Bonnenfant.

47. Contraction exagérée, crampe du muscle du marteau, trismus. — Sniidekam (Weill) a observé le vertige consécutif au bruit aigu produit par une sirène; Weber-Liel a guèi'i le vertige en ténotoniisant le muscle du marteau ; Gellé [Oreille, surdité, II, 146) parle d'une dame très impressionnable, qui avait des accès de verlige au moindre bruit, avec tendance à tomber vers la roue des voilures qui passaient près d'elle; Hobin cite un cas, de Burnett,(le vertige par crampe du muscle du marteau (?) se produisant par l'entrée brusque dans un milieu où l'on faisait du bruit. Gellé [Ann. des mal. de l'or., déc. 1892), à propos d'un malade atteint de verlige de Méniére, remarque : « Mais le phénomène le plus étrange, c'est l'apparition de vertige dès que le malade veut serrer les mâchoires et mastiquei', l'accès vertigineux formidable se produit aussitôt, le sujet doit cesser de mâcher. La provocation du vertige par la mastication, ajoute Gellé, s'explique si l'on se rappelle la synergie d'activité du tenseur tynipanique et des muscles masticateurs. »

2° De cause extra-tympan ique.

48. Rétraction fijmpanifjue e.ragérée, soit par suppression du réRexe tubaire, soit par oblitéralion et rupture de l'équilibre entre la pression atmosphérique et la pression de l'air de la caisse. Burckner (cité par Robin) parle d'une malade prise de bourdonnements, de céphalalgie, de surdité et de

YKRTI(;K I,A11Y111NTII1(IIII'. irM

viM'IiLîc. (lispai'uront (iinnd il eiil. l'Ial)!! la [lerinraliiliU; (iil)ain>; lilaii [id.] vil cosscr, par j^iK'risnii du calaiTlie liihairc, (le la siirdih'", du vcriigc, du bonrdoiinenicnl. avec céplialaliiic et iucapacilé de Icavail. On a invoqué les tuin(>urs du ])liarynx, végélalions adénoïdes, adénomf fongoïde de (luye, pharyugile chronique (Gellé). « J'ai trouvé, dit Gellé, chez une vieille sourde atteinte de vertige de Méuiéi'e. dans le service de Charcot, l'immobilisation de l'étrier non soudé, l'obstruction de la trompe, renfoncement du tympan, et dans le Inbyi'inlhe quelques lésions al ro|)liiques de date ancienne, mais rien aux canaux semicirculaires. Les lésions limitées à l'oreille moyenne suffisent donc à causer le réilexe céréhelleux pai' ii'ritalion, compi'ession ou commotion du contenu labyrinthique. » Du l'esté, dans l'épreuve de cet auteur, dite des [tressions ceniripéles, on peut facilement provoquer le vertige (cas de Boucheron).

4'.). Êlévnlion de la pref^sion de l'air du conduit, sans com pe n s a t i o n I u h o- ty m panique.

Dans la cloche à plongeur, le vertige apparaît avec le bourdonnement d'oreille, le battement [)ulsalile et la semisurdité, d'autant plus vite que l'obliléralion lidjaire, quand elle existe, ne permet pas à la caisse de se mettre en équilibre avec la pression extérieure. Quand cette pression est linutée au conduit, la compensation tubo-tympanique est inutile, et c'est encore dans l'épreuve des pressions centripètes que celle élasticité compensatrice de l'oreille moyenne est le mieux mise en lumière et que le vertige apparaît quand elle atteint ses limites.

50. Corps élrcuKjers, liquides on. solides, dans le conduit. — Morisset (thèse 1878) cite un cas de Vieussens où le vertige avail été provoqué par l'introduction d'une aiguille à tricolei"; Delstanche (Soc. d'otnlogie belge, mai 1890) en a une observation analogue; Th. Schnn'dt a observé du vertige causé par l'introduction d'un noyau de cerise; lleydenreicb fgraine de tournesol). Les traités abondent d'exemples semhlahles.

h\. Tumeurs du conduit, e.vosloses, polypes. — llillairet (1801), Duret {Soc. debioL, 1879], provoijuaient du vertige

et des (.roubles inlellecUiels en pi'essant avec un slylcl sur une exoslose de. la ]jaroi inférieure du conduit, située inimédinlenient en avant de la membrane (vertige pneumogastrique ou trijumeau).

52. Boucitons cérunnneux. — V. Ilei'tzog a signalé le vertige avec anxiété précordiale, peur, palpitations [Monatscfir. f. Ohr., 1889). (îellé a fait l'autopsie d'une malade du service de Cbarcol, atteinte de vertige de Méniére et dont un énorme bouclion de céi'umen remplissait le méat; le tympan, enfoncé, était mécoimaissable ; les trompes étaient imperméables, les mouvements de l'étrier étaient nuls, la caisse scléreuse, la fenêtre ronde bombée en dehors.

55. Interventions médicales. — Injections trop fortes (Schwartz), trop chaudes et trop froides, d'eau dans le conduit. Elles produisent très facilement le vertige et semblent agir soit directement, soit par spasme des muscles tympa-niques. Elles peuvent aussi irriter les nerfs sensilifs delà caisse (vertige glossopharyngien) ou du tympan et du conduit (v. trijumeau, v. pneumogastrique). Ôn connaît le cas de vertige labyrinthiquc de Smidekam, cité par Robin, qui fut pris de vertige avec nausée, vomissement, perte de connaissance pour avoir refoulé ses deux lynipans sous une forte colonne d'eau.

54. Compressions hrusqjies de L'air du conduit. — Soufflet, plongeon; cas de Ileimann, vertige chez un soldat qui reçut un soufflet d'un de ses chefs.

11 est évident qu'à part les lésions directes de l'épithéliumde l'ulricule et des canaux, toutes ces causes sont le plus souvent associées et concourent à l'elfet commun, la compression labyrinthiquc et la rupture forcée de compensation.

Si nous résumons les diverses causes directes de vertige, nous voyous qu'il se produit soit par irritation, soit par épuisement du neuroépilhelium auriculaire, dont les fonctions d'orientation subjective peuvent être modifiées de plusieurs façons.

YKHTir.E I.Al!VI\IMlll(U;i';.

l,'ori(Mil;ilinii suhji'clivc (liivclc peut iHi'o e.ralléc, diminiicc, /r(»s,sw ou siippriiiicc; dans Ions les cas, le vertige a|)paraîl.

Une légère niodilicalion dans les eondilions |)hysioloo-iques peut, exaller on fausser les opéralions de l'ulriciile et des canaux: nous |iercevons alors d'une manière exagérée ou fausse notre positiim dans l'espace, el nous pouvons avoir des réactions motrices exagérées ou fausses à leuilour. De même qu'une faible compression auriculaire exalte l'audition, de nu'^me nos analyses d'espace prennent des valeurs subjectives el objectives trop fortes et nos réactions motrices, toujours adaptées, trabissent cet état sensoriel par l'exagération des mouvements coordonnés.

Quand une seule oreille est atteinte, ou que les deux le sont dilTéremment, il y a divergence dans les deux orientations, indécision, duplicité d'orientation subjective et le vertige apparaît encore.

Quand nos analyses auriculaires s'atténuent ou disparaissent, l'orientation elle-même peut faire défaut et c'est une cause encore directe du vertige, puisque le vertige est surtout la suppression de notre orientation subjective. Enfin, le vertige peut apparaître par la surexcitation de cbacune des fonctions labyrinthiques, par irradiation.

Diagnostic

Le vertige labyrinthique ne se reconnaît que par la coïncidence des symptômes labyriutbiques précis. Toutes les modalités de vertige peuvent se rencontrer ici et aucune n'est caractérisée; les plus énormes lésions de l'oreille, l'élimination totale de l'oreille interne pourront ne pas provoquer le symptôme vertigineux; le trouble le plus fugace des fonctions auriculaires pourra, en revanche, chez certains sujets, développer les grandes formes du vertige de Minière. En examinant avec soin les observations de vertige de Méniére chez les différents auteurs, on trouve des cas où le labyrinthe ne peut guère être légitimement

l.i;s VEUTICKS.

mis en Ciiiisc; juilic coU';, bien des Irouhlcs vcrli-

giiieiix cliez des (''pil('|)li(|ii(!s, des neuraslliéniques (!l suiloiil des népliraslliéiiiques, sont iielleinenl d"on<,Miie luljvrinl,lii(iu(!.

La forme même du vertige esl impuissante à nous i-évélei- son point de dépari, il nous faul tout un coi'lège sympLomatique; le fait même que le vertige s'accompagi:" de surdité, de bourdonnements, ne peut nous permetti'c d'aiïirmer qu'il esl d'origine auriculaire.

La sui'dilé et le ])ourdomiement sans vertige sont d'oljservation couranle; le verlige peut donc s'ajouter, mais rien ne prouve qu'il soit dù à la même cause. Il n'y a qu'une vraisemblance. Les signes d'insuffisance aui-iculaire, les lésions les plus évidentes, ne peuvent nous perineltre une aflirmalion. — 'foui au plus pourrons-nous croire au vertige labyrinlliique, quand le symptôme obéira au trailemenl local; et, si l'on a remarqué combien de troubles réilexes étaient liés aux troubles auriculaires, on compi'ondra que les lésions labyrinthiques, qui avant toutes les autres engendrent le vertige, peuvent également l'engendrer de façon si indirecte et lointaine, que nous ne connaissons aucun cas où le vertige véritablement labyrinlliique puisse être affirmé d'une façon absolue avant toute intervention modificatrice.

Les lésions de l'oreille ne sont pas toutes facilement reconnaissables, certaines ne le sont qu'à l'autopsie. Nous laisserons de côlé les lésions, corps étrangers, tumeurs, bouchons cérumineux, inflammations du conduit reconnaissables par l'examen direct. De même les exsudais, les corps étrangers, les tumeurs de la caisse, quand le tympan a disparu.

Quand le tympan est en place, l'examen direct nous révèle encore sa forme, sa transparence, sa rétraction, sa laxité, ses adhérences, ses ruptures, ses dépôts cicatriciels ou spontanés, sesbrides, sa mobilité (spéculum de Siegle), etc. Un lympan transparent laisse également voir, outre son inflammation propre, les exsudais, les hémorrhagies de la caisse.

Les troubles fonctionnels des frénateurs tympaniques

vi:i;ti(;m rAiiViiiMiiioiii';. 'isc

oxIlm'uo ol iiUorne pourront se laisser sii|)pos(>r par la coïiicideiico de lies et de paralysie, ou de eoidracture, soit du nerf l'aeial, soit du iierl' masticateur, etc.; les troubles de raeeoniniodaliou à riiiiensité, par ouïe douloureuse, ou l'é|ireuve de (lellé. Un autre signe sera le l'ail (pi'en approchanl le diapason ou la montre vei's l'oreille, le sujet commeneera tout à coup, et à un certain point, à l'entendre fortement, alors qu'à quelques centimètres jilus loin il ne percevait absoUunent lien. Ce signe peut d'ailleui's indiqm'r égulemeni un certain degré d'immobilisation des osselets, qui ne se mettront en branle qu'à pai'tir d'un certain degré d'intensité dans l'ébranlement. Mais d'autres épreuves nous permettent d'interpréter dans l'un ou l'antre sens.

La compression spasmodique du labyrinlbe est naturellement pai'oxystique et le malade attii'e toujours lui-même l'atlention sur ce point. Quand le frénateur interne est paralysé, la compression coïncide souvent avec les mouvements de mastication qui font contracter syuergiquement le frénateur externe, avec les bruits subits et trop intenses.

L'innnobilisation des osselets peut se soupçonner dans les cas de rétraction tympanique exagérée, de sclérose ancienne ou de corps étranger de la caisse ou du conduit, de masses concrètes dans la caisse, etc. La l'élraction tympanique coïncide généralement avec l'oblitération tubaire invétérée; elle se reconnaît directement quand le conduit est libre, et peut être supposée quand il est bouclié.

La sclérose de la caisse est trahie par la sclérose tympanique, l'artériosclérose, l'âge, le tempérament du sujet, l'existence d'otites anciennes, etc. Un bon signe de sclérose de la caisse, quand l'examen est impossible, c'est la diminution de perception des sons aigus avec sensation de réplétion auriculaire ; il indique généralement que la sclérose a gagné la fenêti-e ronde, et les parties inférieures de la rampe moyenne du limaçon. Cependant beaucoup de scléreux entendent mieux les sons aigus.

Si on place un diapason sur les parties osseuses du crâne,

i.Ks VEiiTi(;i;s.

hi son [H'irii pur l'oreille Tesl mieux (lue par l'îiir, qiifinfi l'oreille moyenne est einbai rassée.

Le l'ail s'explique par la compression labyrinUiique et nn cerlain déféré (l'iminobilisiiiion et fie rigidiié des parties élaslupies e(, oscillantes de la caisse, qui lournironl à l'ébranlement une conduction plus solidienne et plus lourde (|ue ne parvient pas à intéresser l'ébranlement aérien du debors. Quand l'immobilisalion des parties oscillantes de l'oreille est complète, l'audition ne se lait pas; cela ne veut pas dire que l'appai-eil de perception soit lésé! cela signifie que l'ébranlement, ne rencontrant plus de parties mobiles donU'inertie j)uisse être sollicitée, traverse l'oreille sans l'intéresser. Quand l'étrier est immobilisé, le liquide de l'oreille interne reste immobile, et les tympans et parties solides de l'oreille interne ne peuvent osciller. L'appareil de perception peut être excellent, il ne réagit pas à l'ondulation sonore, de grande amplitude et d'énergie presque nulle, tant que l'oscillation des parties inertes ne peut transformer ce mouvement transmis en une oscillation de très faible amplitude et de grande énergie. L'épreuve, dite de Rinne, ne peut que montrer un certain degré de rigidité dans l'appareil de transmission.

Si l'on place entre l'oreille du malade et la sienne un tube otoscopique ordinaire et qu'au milieu de ce tube on laisse vibrer un diapason, on peut comparer directement l'audition du malade à la sienne propre par la durée de la perception. Si l'on pince le tube entre le diapason et l'oreille de l'observateur, on augmente très faiblement la tension de l'air du conduit dans le tube et le malade accuse une augmentation d'audition ; on la retrouve de nouveau si l'expérience a été faite au moment où il cessait d'entendre. Cet|e épreuve indique une certaine mobilité de l'appareil de transmission, plus précisément de l'éti'ier. Si au moyen d'une poire on augmente encore la pression dans le tube, la rétraction tympanique immobilise l'étrier, le malade cesse d'entendre : l'étrier est donc mobile (Gellé). La première épreuve est la plus délicate dans ses résultats. Nous renvoyons aux remarquables études de cet auteur pour les résultats que donnent entre ses mains l'épreuve de près-

VERTIGE UBYRIiNTIlIQUE.

Kil

sion ceiilripôte et celle du réllexe (racconinioclalion biiiaul'iciilaire, qui pourront èli'e d'une i;i'aiide iilililé dans «certains cas, la inol)ilité de l'élrier étant la condition la plus importante de la fonction de transmission.

L'oblitération de la (rompe peut se reconnaître de diverses Façons. tAtnniie il importe (|ue la trompe s'ouvre spontanément à l'état normal, il laut s'assurer d'abord qu'il en est ainsi et pour cela éviter toute manœuvre modiliant les conditions ordinaires de son l'onctionnement, telle que douche d'air, catbétérisme, etc. L'anscullation tympanique, par le tube oloseopique, au moment où le malade déglutit, nous fait entendre tout d'abord et tout près de nous, la contraction alternative des deux frénateurstympaniques. Si la trompe s'ouvre, ce bruit s'accompagne du bruit pbaryngien bien iiet (|u'on entend également dans la caisse. Si la ti-ompe ne s'est pas ouverte, le bruit de la déglutition pharyngienne reste voilé, lointain. En faisant bAiller le malade, on entend au commencement un souflle palatin éloigné qiu devient subitement tout proche et de l'ésonance tympanique, si la trompe s'ouvi-e; si le sujet émet un son en bâillant au moment où la trompe est ouverte, l'autophonie que remarque le malade se traduit pour l'observateur en une résonance prochaine et subite du son qu'il ne percevait que faible et lointain.

Les autres procédés employés, catbétérisme, douche d'air quand le malade avale, gonlle les joues, dit : « houck », prouvent que l'air passe quand on réussit à le faire passer, mais n'indiquent pas l'oblitération tubaii'e tà l'état normal. Ils sont aussi utiles pour le traitement qu'inutiles pour le diagnostic, au moins daus leurs résultats positifs. La nature de l'oblitération tubaire pourra être connue, soit par l'auscultation pendant le passage forcé de l'air du pharynx nasal dans la caisse (souilles, râles, etc.), ou par l'examen du pharynx nasal lui-même.

Lnfin du côté de l'oreille interne, peu de signes auront une valeur précise ; la dissociation nette des symptômes labyrinthiques pourra nous faire supposer soit une lésion localisée des papilles de ce nerf, soit l'intei'ruption des voies endolympliatiques que réunissent les différents réci-

LES VKirnOES.

pieiils entre eux,'etc. Les aulres causes ne pourront que se supposer par l'examen général.

Nous ne voudrions pas ici entrer dans de plus grands détails, et nous nous bornons à indiquer les procédés de reclierches que pourront directement employer les médecins non spécialistes.

Le traitement de chaque lésion et de chaque cause appartient également au spécialiste ; nous nous arrêterons à quelques procédés très uliles.

Quand l'oblitération tubaire est récente, des aspirations nasales d'eau légèrement salée, bien chaude, que l'on rejette par la bouche, suffisent très généralement à rendre aux trompes leur perméaliilité.

D'autre part, quand il y a insuffisance de compensation labyrinlhique et qu'on ne peut agir sur les parties atteintes, il y a encore un grand avantage à dimmuer la tension endolymphatique par des purgations et surtout par le régime laclé, la fonction rénale jouant un rôle très direct dans la régulation de la tension labyrinlhique.

Quand le médecin peut connaître la cause directe du vertige labyrinthique, il en trouve généralement le remède; dans tous les cas il y aura avantage à faire préciser le diagnostic et le traitement par un spécialiste.

Il arrive que des malades sont traités longtemps pour du vertige stomacal sans succès, alors que le premier examen du spécialiste montre la cause directe du vertige labyrinthique et la supprime. D'autre part nous avons rencontré des malades atteints de vertige de Ménière et qui avaient subi sans succès divers traitements auriculaires et que la découverte de leur état népbrasthénique nous permit de guérir très rapidement par le régime lacté.

Le noyau bulbaire du glossopharyngien est en rapports très intimes avec le noyau interne du nerf labyrinthique ;

VERTIGES PNEUMOGASTRIQUES. 103

il est donc tout naturel d'atiribuer à des irradiations iiilernuoléaires la réaction réciproque du vertige sur la nausée et celle de la nausée sur le vertige. C'est une application banale des lois de PHuger. La sensation nauséeuse et la sensation vei-tigineuse ont beaucoup de rapports étiologiques et se substituent l'une à l'autre, se succèdent ou s'associent avec lapins grande facilité. Tel mouvement qui produit le vertige cbez l'un fait « mal au cœur » à l'autre. Certaines personnes ont le mal de mer sans avoir éprouvé aucune sensation verligineuse.

D'autre part, le goût de certaines matières, comme leur odeur, engendre la nausée et cbez quelques sujets la nausée ne va jamais sans un court accès de vertige. La vue même, la pensée de certains objets provoquant ordinairement la nausée, peuvent provoquer concurremment le vertige.

Nous pouvons peut-être attribuer également au glossopbaryiigien certains cas de vertig^e g^uuurai ; le pneumogastrique y intervient peut-être aussi comme voie centripète.

Le vertige provocfué chez certains sujets par l'irritation du conduit auriculaire OU du tympan peut être attribué à l'excitation directe de certains filets du nerf glossopbaryngien de Jacobson.

Ce vertige est le plus fréquent des vertiges d'origine labyrinthique après celui du nerf labyrintbique. L'énorme domaine du pneumogastrique nous explique sa multiplicité d'action et de réaction et ses nombreuses susceptibilités aux incitations vertigineuses. Son noyau, qui fait suite au noyau du glossopharyngien, est sans doute comme lui en rapport de continuité et de contiguïté avec le noyau interne du nerf vestibulaire, le centre le plus fréquent de la réaction vertigineuse; et il s'agit ici, comme pour le vertige associé à la nausée, d'un vertige d'irradiation, suscité par

I,KS VI'^ItTKJI'lS.

une excitation anormale ou excessive des noyaux pneiimoi^'astriqiies dont l'iri'ilalion ('veille un Iroiihle plus on moins intense des cenli'es vestihulaircis de l'or-ientalion subjectives directe.

On peut attribuer ù la sensibililé du pneumogastrique certains cas de \«Ttîgc endurai et aussi le viM-ii^e provo(|ué par cerlaines irrilaliuns du conduit aurioulairc. Nous ne nous arrêterons que sur les plus connus et les plus fréquents des vertiges pneumogastritiues.

5. Vertige laryngé. — Noiis rcuverrous, pour l'élude de celle question au travail du docteur Luc sur les i^évrn- ])athies laryngées (p. 70). Les cas de verlige provoqué par de violenis accès de toux, comme ceux de Gasquet et de quelques auteurs, peuvent sans doule être considérés comme des vertiges provoqués par irradiation bulbaire des noyaux pneumogastriques de la toux aux noyaux vestibulaires du nerf labyiinthique, mais ne le peuvent-ils aussi par la congestion et la commotion cépbalique oculaire et labyrinthique ? Les ecchymoses qui peuvent succéder aux toux d'une certaine violence montrent de quelle force est la poussée sanguine dans les vaisseaux de la tèle. Ce qui se l'ait sous la conjonctive peut se faire dans la rétine, dans le labyrinihe, à la surface corticale; la pression sanguine subitement accrue sans retour possible momentanément, ne peut-elle expliquer l'éblouissement, les brouillards, les « mouches volantes » qui accompagnent la toux, réternûmenl? Ne peut- elle êire cause de l'étourdissement, de l'incohérence locomotrice, de la litubalion. des convulsions, comme du vertige, du bourdonnement et de la surdité qui peuvent s'y associer de la part du labyrinthe"? Enfin, la poussée aérienne qui traverse quelquefois si facilement la trompe chez certains sujets et vient battre les tympans, ne peut-elle se produire dans un accès de toux surprenant les orifices tubaires en les forçant, et produire aussi le vertige ainsi qu'une douche de Folitzer?

Nous savons condjien le labes, la goutte sont favorables aux troubles lab\ l'inlhiques, surtout quand il y a lésion ou faiblesse rénale et que la sclérose membraneuse de l'oreille,

VKIiTICK LAIlYNCl';

iiulépiMidninment des troubles niotours on noiii'ovnsriilaii'es lie l;i l'é.nioii, s'opposent à la compensaiion labyriiillii(|iie. Le visage dans prescpie Ions les cas observés, osl. fortenieiit coiio-eslioiiné; l'iclus laryngé n'esl-il parfois un icUis labyriii[lii([iie? Il esl bien délicat d'affirmer qu'un vertige est vérilableiuent laryngé. Cependant, quand il existe des troubles sensoriels de la région laryngée, et que la toux est trtq) légère pour que l'on puisse songer à une conunotion apoplectiforuie des organes cépbaliques, quand l'accès de vertige accompagne et même précède la toux, et n'est suivi ou précédé que d'une sensation toute particulière de cbatouilleinent bien localisé dans la région glotto-épigloltique, on peut avec vraisemblance considérer le pneumogastrique connue la voie centripète de l'ii'ritation dont l'irradiation aux noyaux vestibulaires va produire le vertige. Nous avons vu mi cas très net de vertige laryngé chez un malade atteint d'œdènie brightique de la glotte, et chez lequel le moindre attouchement de l'espace interaryténoïdien antérieui' provoquait un court accès de vertige. Un autre malade, goutteux, à la luette très procidenle, avait depuis quelques jours une sensation de chatouillement très irritant quand, la bouche fermée, la luette rouge, gonflée et trop basse, descendait sur l'épiglotte; il fut atteint d'un premier accès de vertige laryngé, presque sans toux, quelques jours après avoir vu ses enfants, atteints alors de coqueluche. Un autre malade brightique avait de l'œdème localisé à la luette, et de fréquents accès de vertige, précédés du même chatouillement et d'efforts involontaires pour avaler sa luette. Tout disparut après quelques scai ilications et la cure lactée.

La coqueluche peut donner le vertige laryngé.

Ce vertige, comme le vertige glossopharyngien et les autres vei'tiges pneumogastriques et viscéraux, étant un vertige d'irradiation, on comprend comment le bromure de potassium pourra diminuer la propagation intrabulbaire de l'irritation, et la susceptibilité aux réactions vertigineuses. En cas d'irritation locale, traitement local. Quant à l'aura bulbaire qui accompagne parfois le vertige, elle ne nous semble nullement imputable à l'épilepsie ; presque tous

K'H J.i:s VKKTHiES.

los iiialados, ol. surloul Itîs l)ri{,Hili<jues, qui onl le verlige cmiséculil à des palpilalioiis ou à une iriitalioii pneuniofiastrique quelconque, préseiilenlunc aurabulhaire inléressaiil l'esloiiiac, l'œsophage, le larynx, puis une nausée, el le vertige éclate associé à des troubles vaso-moteurs et sécréteurs dont le mécanisme s'explique par la propagation aux centres étages dans le bulbe.

4. Tertisc cardiaque. — De même quo pour le vertige laryngé, nous ne considérons comme vertige cardiaque que le vertige dû à une irritation des noyaux bulbaires du pneumogastrique el irradié aux noyaux vestibulaires. Les troubles cardiaques de toute nalui e, surtout quand il y a insuffisance rénale, ont un retentissement sur la circulation de l'encéphale et du labyrinthe, et il ne s'agit pas dans ce cas de vertige pneumogastrique. Nous réserverons le nom de vertige cardiaque au vertige de l'angine de poitrine presque exclusivement, car il n'est pas d'autre trouble cardiaque où l'on ne puisse incriminer soit une irritation bulbaire, soit des troubles circulaires du côté de l'encéphale ou du labyrinthe. Les palpitations se trouvent fréquemment associées au vertige, c'est alors le syndrome bulbaire.

5. Tertigc stomacal. — De la Mettrie (cité par NVeill) raconte que pour les anciens, sur deux vertiges il y en avait un qui venait de quelque dérangement de l'estomac. On peut ajouter que sur deux vertiges dus à des troubles gastriques, il y en a un qui doit être regardé comme un vertige ah aure lœsa. Si l'on examine avec soin des malades présentant, d'après des diagnostics antérieurement portés, du vertige gastrique, on peut constater le plus souvent ou bien que le trouble stomacal a retenti sur la circulation encéphalique et labyrinthique, ou enciore que (roubles gastriques et troubles labyrinlhiques sont deux symptômes de maladie de Bright, que beaucoup d'autres symptômes viennent attester dès qu'on en fait l'appel. Trousseau caractérise le vertige gastrique par un sentiment de vide dans la tête ou de constriclion céphalique (Weill). Il s'agit de vertige

YEllTIGE STOMACAL

ciMilral ou labyrinlirKiuc dû à dos lroLd)Ies vasculaires l't'Iloxes causés par raiïoclion gastrique ou associés à des troubles gastriques. « Le vertige a stomaclio l;cso, dit Weill, survient à l'ocrasion d'un nioiiveruent brusque, connue de lever la tète, ou bien par la vue d'un Ireillage, d'une file de bai'reaux, d'une tenture rayée. » Nous dii'ons plus simplement que les troubles de la circulation cépbalique, occasionnés par le trouble stomacal, peuvent prédisposer au vertige cérébral, labyrinlbique , optiijue, oculoniotcur, etc. ; les pbénomènes vertigineux reconnaissent ainsi le trouble gasirique comme cause éloignée à l'égal de tout trouble viscéral ou vasculaire. Certains malades ont une égale susceptibilité bulbaire au vertige, à la nausée, aux palpitations, aux douleurs gastriques. La coïncidence de deux de ces susceptibilités ne prouve pas que l'une est cause de l'autre. Le vertige qui coïncide avec un trouble gastrique n'est pas forcément du vertige stomacal, pas plus que le vertige qui accompagne un violent accès de toux n'est du vertige laryngé. Il s'agit, dans la plupart des cas, de vertige labyrinthique.

Le traitement même ne fait pas la preuve, et nous rencontrerons des malades guéris de vertige supposé stomacal, alors que le régime lacté qui a été prescrit a simplement fait disparaître simultanément les troubles labyrinthiques et dyspeptiques d'une néphrasibénie méconnue. En debors même de ces cas fréquents de brightismes ignorés, n'est-il pas visible que si la lésion stomacale a un retentissement ■ sur la circulation labyrinlbique, le vertige labyrinthique peut disparaître quand on traite l'estomac, de même que si l'on traite le rein dans la néphrasthénie, le foie dans la lithiase, le nez dans la rhinite chronique, etc.? Ceci prouve que le traitement du vertige labyrinthique est loin d'être toujours local, et cela ne montre nullement que nous avons eu affaire à du vertige gastrique ou rénal. Le vertige gastrique de Trousseau, consécutif à d'abondantes mêtrorrbagies, à la convalescence de maladies graves, avec anémie profonde et lientérie, celui de G. de Mussy chez des arthritiques, des goutteux, celui de Ramskyll, associé à des nausées, des constipations « avec surdité partielle et

M:S VFJiTIGES.

tinlemeiils d'oreilles », celui de lioiicliai'd dans la dilalalioii, elle/ des ^lyeosiiriques. des alhuiiiiiuiriques, des inii^raiiKiiix, (les f;oiitleux, les vertiges associés à des troubles Irès iiels des roiiclioiis aui'ieulaires (Gowers), etc., lous ces vertiges peuvent-ils êire acceptés comme gaslri(pii!s? Nous avons relevé toutes ces causes à propos du vertif-^e labyrinthique. Le véritable vertige gastrique nous semble très rare, le labyrinllie est pres(|ue toujours en cause.

CependanI, dans certains cas, comme (;elui de M. le professeur IJoucliard, où l'ingestion d'un peu d'eau produisait du vertige immédiat, ceux où le vertige s'accompagne de douleur à l'épigastre peuvent êire considérés comme des cas de vertige gastrique vrai, njais nous rejetons cependant toute certitude en présence de vertiges s'expliquanl plus facilement ou tout aussi facilement par le trouble labvrintbique. Weill cite un des malades de M. Boucliard, qui ttait pris de vertige quand il allait à la selle, et ne se calmait que par l'ingestion de quelques aliments. Est-ce bien du vertige gastrique, et le retentissement sur le labyrinthe n'est-il pas évident dans les deux cas?

6. Vertige iié|>ati<|iic. — On le trouve associé aux autres symptômes de la colique hépatique ou aux douleurs hépatiques d'autre origine; c'est une irradiation bulbaire. Dans les toxhémies d'origine hépatique, il est vraisemblablement labyrinthique.

7. Vci-tîge intestinal. — Nous l'adjoignons aux vertiges pneumogastriques, car le tronc du nerf vague innerve une partie de l'intestin, et ces filets ont la même signification physiologique que les autres nei^fs sensitifs de l'intestin qui sortent à' des étages inférieurs de la moelle. La colique intestinale simple ou saturnine, ou toxique, les parasites, certaines tumeurs douloureuses, les contusions, etc., pourront provoquer ce vertige.

YEUTICE VI'ISICAI,.

lO'J

r/esl, non pas lo vertige rénal, briglUique, néphrasthénicpie que nous éludierons à part, mais le verlige d'irradiation qu'éprouvent certains malades pendant leurs accès de coliques néphrétiques ou avant ces accès.

Il ne doit pas être confondu avec le vertige qui, chez les goutteux, remplace une crise hémorroïdaire ou succède à la suspension du flux ordinaire; celui-là est le plus souvent labyrinthiqiie. Le véritable vertige hémorroïdal est celui qui accompagne les paroxysmes douloureux des crises hémorroïdaires. On le trouve naturellement chez les goutteux, arthritiques, migraineux, etc.

Dans les irradiations douloureuses de la cystite, au passage de calculs irritants, dans l'angoisse de la rétention, le vertige peut apparaître. Nous laissons de côté le vertige toxique, qui se manifestera dans le frisson de la fièvre urineuse; c'est un vertige bulbaire.

LES VKHTIGES.

Le vorlige des métrorrhagios, de la leucorrhée, de l'aménoniiée peut être un verli<^e labyrinlhique, mais le verlige signalé par Trousseau dans les coliques utérines semble bien un verlige génital.

Certaines sensations voluptueuses d'ordre génésique provoquent le verlige avec une sorte d'anestliésie totale, une véritable obnubilation tactile due à l'émoussement de notre sensibilité accaparée par la tension spéciale de ces activités sensorielles qui éveillent les réflexes vénériens. Le vertige génital peut précéder, accompagner ou suivre le spasme et persister longtemps après lui. L'onanisme et toutes les absorptions anormales ou trop répétées des facultés sensorielles géiiésiques, surtout chez les sujets dont l'appareil nerveux se spécialise jusqu'à l'épuisement, engendrent l'état vertigineux.

Chez les sujets prédisposés au vertige, toute suspension de la sensibilité périphérique dans certaines régions peut provoquer le vertige. Il accompagne quelquefois l'anesthésie plantaire, et des animaux dont les pattes sont écorchées sont pris de titubations et de mouvements désordonnés (exp. de Bechterew). L'aclion brusque du froid ou du chaud pourra provoquer le verlige ou le faire cesser. L'engourdissement des membres inférieurs, outre l'impotence p;issagère qu'il entraîne, aura quelquefois une réaction vertigineuse.

Certaines douleurs vives feront passer, avec un frisson, une aura vertigineuse; certains attouchements voluptueux

VliUTlGE CUTANÉ

prodiiii'onl aussi ceL elTel; le coiilacL digital île c.t'i'laiiies subslances pulvéruleulos, corlainos élolles âpres au loiiclior, le passage du peigne, le frùlrmeiiL même des cheveux, pourront donner la chair de poule avec une rapide aura de vertige. Ce vertige est un vertige d'irradiation. Le vei'tige culaué peut aussi être un verlige direct.

Kn ell'et, la sensibilité périphérique tactile nous renseigne non seulement sur les dil'i'éi'enles modalités de l'espace se manifestant à nous, chaleur, humidité, àpreté du contact, sensations de moelleux, de tranchant, de pulvérulent, de lisse, etc., mais elle localise ces perceptions à kl périphérie de la sensdjilité léginnentaire, elle définit le lieu des points d'un contact, d'une sensation tactile donnée. Elle sert à orienter, à décrire les images tactiles en les l apporlanl à la topographie des téguments, nous permet ainsi de connaître la distribution des choses tactilement perceptibles dans l'espace qui nous entoure; et, orientant, grâce à cette définition des contacts, notre milieu par rapport à nous, elle sei-l, par renversement, à notre orientation tactile dans notre milieu. Ne pas sentir le sol sous ses pieds équivaut à se sentir suspendu au-dessus du sol, et le vertige peut suivre l'anesthésie plantaire accidentelle. 11 nous arrive trop fréquemment, et il suffit de s'observer pour s'en convaincre, d'être distrait de nos sensations tactiles familières, et notre orientation subjective en soull're nécessairement. La stabilité de nos altitudes nous évite des chutes ou des déviations d'équilibre qui nous forcent, dans les attitudes dilliciles, à porter toute notre attention sur les sources sensorielles de l'orientation objective. Les perceptions tactiles sont celles dont on se laisse le plus aisément distraire. La vue est le moins distrait de nos sens, et c'est par elle et par le labyrinthe que nous sommes souvent avertis d'oscillations dont le tact ne nous prévient pas assez tôt.

Lne préoccupation morale, une douleur, une fatigue intense suppriment toute conscience des perceptions tactiles, et nous perdons tout contact avec le monde extérieur, par l'intermédiaire de la lactilité. La sensation vei^ tigineuse est le plus souvent accompagnée d'une sorte

'''■^ i,i:s vi:i(Ti(;i:s.

d'alisciici' laclilc |iass,int.|v, ,.| l'exlase, à tous ses degrés, exploilo celle soi'lc d'ahslraclioii sensorielle qui nous isole (le rol)j(!c,livilé, (lu noii-iiioi, el sii|»|)riMie ainsi les limites senlies de noire sidijecli vih- et toute notion d'espace.

L'admirable vigilance de la vue nous cache les d(ifaillances de l'orienlation tactile. Mais si I on ferme les yeux et (|ue ré(|nilil)ratioii ne se lasse plus, par cons(iquent, que grâce ù l'orientation sulji(!clivc directe du lahjrintlie, et par l'orienlalion tactile et locomotrice que nous allons examiner, nous observerons combien est faible notre appui sensoriel total; el si, pai- cerlaines mantjeuvres, rotation de la tête, secousses anli^ro-postérieures, nous troublons tant soit peu les fonctions veslibulaires, c'est à grand'peine (|ue la taclilité et le sens de l'orientation locomotrice nous maintiendront debout. En tout cas, une observation attentive nous montre combien vague est à lout instant la délimitation du moi et du non-moi, et condjien est faible et facile à égarer l'altenlion dans le domaine de la taclilité exercée par toutes les surfaces tégumenlaires simullanémenl. Le vertige tactile apparaîtra donc surtout quand la vue ne rectifiera pas les erreurs de localisation de l'appareil de localisation tactile, ou n'y suppléera pas.

Nous avons examiné plus haut les rapports du sens de l'espace avec la motricité, nous n'y reviendrons plus ici. Qu'il nous suffise de rappeler que le fait d'une image d'attitude faussée ou suspendue peut altérer cet aulomatisme de coordination et déierminer de l'ataxie, c'est-à-dire de l'incoordination motrice |)ar erreur d'appropriation; d'autre part, l'image d'altitude étant correcle, l'incoordination motrice peut apparaître encore par lésion de l'appareil central d'appropriation, par lésion de l'appareil moteur luimôme dans un des noyaux intéressés par l'automalisme. De plus, nous sentons souvent que nous perdons l'équilibre

vI':hti(;k i.ocomotki'i;

]);ir l'cHbi'l, imisciilnii'c ([iic nous exerçons pour le moinlonir, l'Il^d'l (liclé, î\ l'iusii de noire conscience, par l'orienlation subjective directe. Or, nous pouvons ne pas faire cet ell'orl. ou ne pas sentir tpiand nous le faisons, ou le sentir l)ins fort qu'il n'est, on même avoir l'illusion de cet elfort. l.e viu'tige apparaîtra facilement dans chacun de ces cas.

Ce sont là des Iroidjles où le vertige reste en (juelque sorte inconscient et limité à l'automatisme cérébello-médullaire. Mais que nos images d'altilude soient faussées ou supprimées dans une cei'laine étendue, et nous perdons la conscience d'une cei'taine partie du monde extérieur et d'une certaine partie de nous-mêmes. Si l'œil supplée, l'équilibration volontaire reste possible; si l'œil est fermé, il reste encore l'orientation labyrinlhique qui peut nous prévenirdes incorrections de notre stabililé; si le labyrinthe est atteint, comme cela est fréquent chez les labéti(|ues, les néphrasthéniques, les sourds-muets, le signe de Ilomberg ap|jarait. Il est impossible de définir le mot alaxie sans faire intervenir l'idée d'espace.

Il y a des troubles profonds de la station, de l'équilibration, de l'appropriation motrice et de la coordination dans la lésion des cordons postérieurs. Mais il peut y avoir, dans certains cas et chez certains sujets, des réactions vertigineuses quand les images d'altitudes, par leur disparition, se trouvent ne pouvoir plus jouer aucun rôle dans l'orientation subjective totale. L'anesthésie plantaire, la suppression plus ou moins complète de ces images d'attitude et de ces images motrices, si utiles pour la station debout, nous donneront Tilhision de dérobement du sol ou de nos jandjes, d'enfoncement dans le sol, et dans certaines attitudes, des illusions d'allitude même, dont le conflit avec les images correctes d'altiludes, fournies par d'autres appareils restés sains, engendrera facilement le vertige. L'engourdissement profond (!t étendu des membres, cbez les sujets faciles, le provoque également. Ce vertige est alors du vertige par suspension de nos rappoi ls sensoriels avec l'espace (pii nous entoure et avec une partie de nousmêmes ; la désorientalion subjective qui constitue ce vertige résulte de l'insid'lisance ou de la perturbation de l'orien-