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l'abri les organes voisins : le sinus occipital transverse qui communique, à chaque extrémité, à plein canal avec le sinus caverneux correspondant, le tronc basiliaire appliqué contre le fond de la gouttière par le bulbe et la protubérance ; les nerfs moteur oculaire commun, pathétique, trijumaux et moteur oculaire externe. Dans les sphénoides très pneumatiques, la cavité du sinus se prolonge en bas jusque dans la portion basilaire de l’occipital et sa face postérieure n’est séparée de la gouttière basilaire et de son contenu que par une lame osseuse excessivement mince. Aussi. est-on en droit d'admettre que les troubles nerveux, au cours de l’empyème sphénoidal ont leur origine dans le retentissement de l’infection sur les méninges de la base. Le diagnostic entre ces accidents infectieux et ceux dûs à une compression par tumeur de la base peut être épineux. Tous ces troubles se trouvaient réunis chez le même malade porteur d’une tumeur de la base, dont le professeur Raymond a rapporté l'histoire, dans ses leçons sur les maladies du système nerveux.

Son malade ne présentait comme antécédents personnels que des accès de fièvre palustre et un coryza chronique en 1892. En 1896, R... présentait, en résumé : « Une violente névralgie propagée aux trois branches du trijumeau, une hémianesthésie faciale, une hémianesthésie gustative, du trismus, de la sialorrhée, une ophthalmoplégie intéressant les différents rameaux de la troisième paire ainsi que le pathétique, une amblyopie de l'œil gauche, une propulsion de cet œil en avant, et de la surdité du même côté. » Il est tout à fait excep-

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tionnel de rencontrer ces troubles au complet dans les infections d’origine sinusienne, parce que généralement la paroi postérieure présente à l'infection une résistance efficace. La face externe vient compléter la zone dangereuse du sinus sphénoïdal. Elle est d’une minceur extrême, ses rapports intimes avec les organes voisins rendent la propagation de l'infection sinusale tout aussi grave qu’au niveau des faces supérieure et postérieure. On trouve en avant le nerf optique qui, accompagné de l'artère ophthalmique, comble le canal optique; en arrière, le sinus caverneux qui s'étend du trou déchiré antérieur à l’extrémité interne de la fente sphénoïdale.

De ces rapports différents en avant et en arrière, il résultera, suivant Guillemin et Terson, deux groupes de complications sur la face externe du sinus sphénoïdal.

1° Si la lésion est postérieure, au niveau de la selle turcique, nous aurons tous les signes de la thrombose des sinus caverneux, avec les paralysies oculaires et les troubles résultant de l’altération des nerfs logés dans ses parois ;

2° Ki Ja lésion est plus antérieure, si elle atteint le nerf optique, au niveau de son canal, ce sont les troubles de névrite qui dominent la scène.

Ce rapide énoncé des rapports des trois faces dangereuses du sinus sphénoïdal fait voir la gravité des complications susceptibles de se produire au cours d'un empyème sphénoïdal, et commande d'y manier les instruments avec prudence.

De simples considérations théoriques montrent que le sinus sphénoïdal, affectant une forme hexaédrique, peut

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être abordé par chacune de ses faces. Mais d’autres con- Sidérations, anatomiques celles-là, en font immédiatement rejeter deux : les faces supérieure et postérieure. Je ne sache pas qu’on ait encore imaginé la résection du bulbe pour aborder le sinus sphénoïidal par derrière.

Quant à la voie latérale, on n'est pas peu étonné de voir certains auteurs la proposer. L'opération comprendrait les temps suivants :

a) Incision de la peau pa AN à l’arcade zygomatique ;

b) Résection de l’arcade zygomatique ;

c) Section de l'apophyse coronoïde ;

d) Cheminement le long de la face inférieure de la base du crâne, pour aller, en évitant de blesser les nerfs” maxillaires supérieur et inférieur, attaquer la face externe du sinus, au fond d’un puits étroit et profond.

Cette voie est longue, compliquée, dangereuse ; elle laisse de plus une cicatrice extérieure. Je ne sais même pas si les suppurations des prolongements du sinus sphénoïdal, dans la grande aile du sphénoïde, s’accompagnant de fistule de la fosse ptérygo-maxillaire, seraient de nature à la légitimer.

Il reste donc deux faces par lesquelles nous pourrons aborder le sinus sphénoïdal : la face inférieure, la face antérieure.

Voie inférieure ou naso-pharyngieune. — Scheech la proposa le premier, en 1893. Son procédé opératoire consiste :

1° À fendre la muqueuse qui recouvre la partie basale du sphénoïde au moyen d'un bistouri brisé à angle ;

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2 À appliquer un trépan coudé sur la paroi osseuse dénudée.

Les rapports anatomiques limitent cette voie. En effet, si l’on considère que la face inférieure du sinus appartient à la fosse nasale et empiète à peine sur le pharynx, que le vomer s'articule avec elle, en s’y étalant, ce qui rétrécit d'autant la surface d’attaque, que cette paroi contient des rameaux vasculaires en grande quantité et le nerf pharyngien de Bock, qui seraient fatalement lésés, et peut-être lésée aussi la carotide interne logée dans le trou déchiré antérieur, on en arrive à cette conclusion que la voie bucco-pharyngée est moins simple qu’elle n’en à l'air. D'ailleurs, Hajek, cité par Lermoyez (1), enseigrie qu'on ne doit pas chercher à ponctionner le sinus sphénoïdal, par cette voie, pour les raisons suivantes :

1° Parce qu’il faut employer, dans ce cas, un instrument coudé, avec lequel an a beaucoup moins d'adresse et de force qu’en se servant d’un instrument droit ;

2° Parce que la paroi inférieure ou pharyngienne du sinus est notablement plus épaisse que sa paroi antérieure ou nasale ;

3° Parce que, si le sinus est petit, on risque de pénétrer en arriere dans l'apophyse basilaire.

3 Voie antérieure. — C'est la dernière qu’il nous reste à examiner ; toutes les autres s’éliminent d’ellesmêmes ou l'ont été, par suite des difficultés qu’elles entraînent. La voie antérieure consiste à atteindre la

(1) Lermoyez. Annales des maladies de l'oreille, éte., tome XX,

face antérieure ; on y parvient par de nombreux procédés que Je divise en deux classes : |

1° Les procédés d'exception ;

2 Les procédés vraiment cliniques.

Les premiers ne nous intéressent plus qu'au point de vue historique, à part l’opération de Moure, excellente en elle-même, mais qui répond plus spécialement à l'extraction du sinus et des cellules ethumoïdales de volumineux corps étrangers ou tumeurs. Ces procèdés sont :

1° L'opération de Verneuil et Chalot. — Ces auteurs sectionnaient le nez sur la ligne médiane, dans sa portion osseuse ou cartilagineuse, puis rejettaient en dehors sur la joue, l'une ou les deux moitiés. Ce procédé est suivi de déformation après cicatrisation.

2° L'opération de Chassaignac qui rabattait le nez tout entier du même côté vers la joue, il sacrifiait définitivement les os propres du nez, se donnait ainsi plus de jour, mais accentuait la difformité ;

3° L'opération d'Ollier qui mobilisait le nez de haut en bas.

Premier temps. On fait une incision en forme de fer à cheval commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez.

2° Temps. On récline de chaque côté la lèvre postérieure de l’incision et on scie la charpente du nez suivant l'incision cutanée. On arréte la scie dés qu’on sent

qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser et on assure l'hémostase.

Pour aller aux sinus sphénoïdaux, il est inutile de mobiliser la cloison. On peut les ouvrir et’ curetter tous deux par la fosse nasale correspondante ; ce temps achevé, on remet le nez en place avec quelques points de suture. Le procédé d’Ollier, seconde manière, comprend en plus l'ouverture des sinus maxillaires, ce qui donne un jour plus considérable, mais inutile, à moins qu’on n’ait à faire, dans le cas spécial qui nous occupe, à une sinusite maxillaire associée. On remplacerait ainsi l'opération de Luc par une intervention à ciel ouvert sur le sinus maxillaire.

4° Opération de Latorence. — Il désinserait le nez à sa partie inférieure, sectionnait l'apophyse montante du maxillaire inférieur et rabattait le nez sur le front. Cette opération laisse à sa suite une cicatrice visible.

5° L'opération de Rouge analogue à la précédente. — Pour éviter la cicatrice, il mène une incision partant de la première molaire gauche dans le sillon gingivolabial jusqu'à la première molaire droite. Dans un second temps, 1] sectionne au ciseau la cloison cartilagineuse, el relève les parties molles. L’hémorrhagie est abondante, mais on en vient cependant à bout par le tamponnement. L'opération intranasale terminée, on suture la cloison et la plaie gingivale.

Ces opérations ont le défaut commun de ne pas donner plus de jour en haut que la voie naturelle, et d'en donner surtout en bas, où l’opérateur n'en a pas besoin. |

6° Opération de Bardenhaüer-Goris. — Pour répondre à ce reproche, Bardenhaüer et Goris ont proposé la résection des parois internes des sinus maxillaires; c'est, somme toute, l'opération d’Ollier modifiée et adaptée à la sphénoïdotomie. Mais l'originalité de leur procédé consiste dans la décortication proposée pour éviter toute cicatrice visible. Bardenhaüer soignait deux malades dont les deux sinus maxillaires, les deux frontaux, les cellules ethmoïdales des deux côtés étaient atteints d’empyème, et qui refusaient toute incision visible, soit par caprice, soit par un souci exagéré de l’élégance. Bardenhaüer « détache d’une protubérance maxillaire à l’autre, en rasant les os, les tissus des joues, ainsi que les parties cartilagineuses du nez, rabattant donc tout le masque sur le front, en mettant à nu les os du nez et les bosses frontales, luxant les os nasaux en dehors, trépanant ensuite les sinus frontaux, procédant à l'évacuation des cellules ethmoiïdales et vidant les sinus maxillaires, en défonçant la paroi externe des fosses nasale ». Le masque charnu est remis en place, et il ne reste pas trace de l'opération. Ce procédé, toutefois, n’est pas encore à la veille d'entrer dans la pratique.

7° Opération de Moure. — Récemment, Moure à proposé une intervention sur la zone supérieure des fosses nasales, qui exige peu de dégâts, comporte un minimum de déformation et permet un accès facile de la zone « ethmoïdo-sphénoïdale. Elle consiste à rabattre le nez sur l’un des côtés à l’aide d’une incision partant de la partie inférieure du frontal pour aller jusqu'à la narine

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correspondante ». On met le squelette à nu, et, à la pinee-gouge, on fait sauter très facilement :

1e En dehors, la branche montante du maxillaire supérieur et une partie de l’unguis après avoir délicatement récliné le sac lacrymal et son canal ;

2% En dedans, l’os propre du nez et l’épine nasale du frontal qui le continue en haut.

Cette opération convient très bien pour l’ablation des tumeurs malignes des fosses nasales, elle serait indiquée également pour extirper un séquestre du sinus sphénoïdal, mais elle ne me paraît pas destinée au traitement des empyèmes sphénoïdaux. J'ai cru devoir la rapporter dans.ses grandes lignes pour en appliquer le principe essentiel — la résection de la branche montante du maæxillaire et de los propre du nez — — à l'intervention par voie orbitaire que nous allons étudier plus loin.

Tous ces procédés opératoires, par leur multiplicité même, démontrent leurs difficultés ou leurs dangers, ou leur impuissance à répondre à tous les cas cliniques. Des procédés opératoires ne sauraient être basés sur le caprice d’un individu, malade ou chirurgien ; on tomberait alors dans des excentricités.

Il est entendu que des six faces du sinus, c’est l’antérieure qu'il faut prendre comme objectif, parce qu’elle est la plus rapprochée de l’observateur, la plus mince, au point de se laisser aisément défoncer par un stylet, la plus naturelle enfin, puisqu'elle présente l’orifice normal ou ostium sphénoidale. Pour aborder cette face, trois voies principales s'offrent à l’opérateur :

1° La vote orbito-ethmoidale ou supérieure ;

#2: La voie | maxillaire ou inférieure; om La voie nasale ou ralur elle. PS x

: . FE Det des lésions Ééiconirées au cours même | ÿ del intervention. Ces trois voies répondent à tous les cas on rencontrés en clinique. Avant de les décrire, étudions anatomie des sinus HOUR |

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