OBSERVATION I

(D Dufourmentel)

René M..., classe 1916, soldat au 415° régiment d’infanterie, 9° compagnie, a été blessé, le 25 juillet 1917, en Champagne, au Mont-Haut. Il à été évacué le 26 juillet 1917 sur le centre maxillo-facial de Châlons-sur-Marne.

Il était atteint d’une plaie large et profonde située dans le sillon orbito-nasal gauche ; la radioscopie faite le 28 juillet montra la présence d’un gros projectile situé dans

la région ptérygo-maxillaire gauche ; le 3 août, sous lé contrôle radioscopique, on extrait un gros éclat d’obus par l’orifice de la plaie faciale et en suivant le trajet du

projectile.

Le-sinus maxillaire gauche était largement ouvert dans sa partie antéro-interne et plein d’esquillés du maxillaire supérieur. Le nerf sous-orbitaire était sectionné. La cicatrisation se fit sans incidents et quelques jours après le blessé fut dirigé sur l'intérieur.

OBSERVATION IT (D Dufourmentel)

Louis Æ..., classe 1913, soldat au 130° régiment d'infanterie, est blessé le 24 mars 1918 en Champagne, au Casque. Il est'évacué sur le centre maxillo-facial de Chälons-sur-Marne. Il porte une plaie large et profonde au niveau,de Ha racine de l'aile gauche du nez ; la radiogras phie montre un gros projectile enclavé dans la fosse ptérygo-maxillaire tout contre l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde gauche. L’extraction de ce gros éclat d’obus fut pratiquée par l'orifice d'entrée, et le trajet qu'il avait créé, en combinant cette manœuvre avec des pressions digitales par le cavum pour aider à désenclaver le pro-

jectile. Pas d’hémorragie, aucun ineident post- opératoi-

re: la cicatrisation se fit très FORTE

Ïl. VOIES ENDO-BUCCALES.

A. Voie latéro-sinusale

On incise le sillon gingivo-génien supérieur dans sa partie la plus reculée ; un aide, au moven d'un selide écarteur placé dans l’ineision exerce sur la commissure Jabiale correspondante une iraction dirigée

horizontalement en arrière, utilisant ainsi l'élasticité de la joue pour donner du jour à lexploration. Le doigt de l'opérateur, contournant la paroi extérieure du rebord talvéolaire, atteint la portion inférieure et externe de la région ptérygo-maxillaire, et sent l’extrémité inférieure de l’apophyse ptérygoïde. Ayant reéfoulé la boule de Bichat qui vient faire hernie sur le passage, on peut alors prendre contact avec Le corps étranger s’il est situé dans cette partie basse et externe de la région ptérygo-maxillaire ; il peut être extrait au moyen d’une pince courbe qu'on fait glisser en longeant le doigt explorateur ; dans bien des cas, on devra se donner du jour par une incision complé- mentaire, la brèche précédemment indiquée ne suffi- “sant pas, soit par excès de volume, soit par mauvaise position, enclavement, où situation plus élevée du corps étranger dans la fosse ptérygo-maxillaire ; on pratique alors l’incision commissurale de Jœger ; partant de la commissure labiale elle s'étend horizontalement en arrière jusqu'au bord antérieur du masséter en intéressant tous les plans ; on peut prolonger l’incision de la muqueuse seule jusque dans le sillon gingivo-labial. Le doigt peut alors s’insinuer à la face interne du maxillaire inférieur, entre l'os et le ptérygoïdien interne. Il sent en dehors le coroné et le col du condyle, en dedans la tubérosité du maxillaire supérieur, la paroi postérieure du sinus, le bord externe de l’apophyse ptérygoïde et le ptérygo’dien externe. Toute la région ptérygo-maxillaire

UPS

esl ainsi accessible et l'extraction du corps parfaitement réalisable.

Cette incision de Jœger, qui peut sembler mulilante, a priori, ne l’est.pas et n’est aucunement dansereuse. Le canal de Stenon suivant la ligne : Iobule de l'oreille racine de l'aile du nez passe au-dessus «elle. L’artère transversale de la face chemine plus haut ; l'incision passe sans les léser entre les branches de bifurcation du facial ; seule la coronaire est sectionnée. Aucun trouble fonctionnel ne résulte de cette incision commissurale de Jœger ; si l’on a soin de ne point suturer la muqueuse et de réunir les lèvres cutanées de la plaie opératoire par des agrafes qu'on enlève le quatrième jour, on obtient une cicatrice à peine visible. Enfin le mouvement d'ouverture de la bouche conserve ultérieurement son ampleur normale ainsi qu'en témoignent les photographies que nous reproduisons au sujet de Pobservation VIF du soldat D. Alexandre.

Voici résumées cinq observations de blessés chez lesquels on a pratiqué l'extraction de projectiles par voie endo-buecale latéro-sinusale ; dans les trois premiers cas on put se contenter de l’incision du sillon gingivo-jugal ; dans les deux derniers seulement on compléta ce mode d'intervention par l’incision commissurale de Jœger.

OBSERVATION IH (D° Dufourmentel)

Le soldat Léon D., classe 1901, du 366° régiment d'infanterie, a été blessé au mont €ornillet le 28 mai 1917. l'est évacué sur le centre maxillo-facial de Chälons-sur- Marne ; la radioscopie montre un projectile situé sur la partie externe de la face postérieure du maxillaire supérieur gauche,

Le Q juin il est’opéré dans ce même hôpital et l’on extrait l'éclat d'obus par voie endo-buccale en pratiquant simplement lincision gingivo-génienne. L’extraction fut facilement réalisée ; le blessé guérit en quelques jours et rejoignit son dépôt sans suites opératoires.

OBSERVATION IV (D° Dufourmentel)

Le soldat Pierre M., classe 1897, de la 15° section d'infirmiers militaire, affecté au G. B. D. 26, à été blessé le 20 août 1917. Il entre le 52 août 1947 au centre maxillofacial de Châlons-sur-Marne ; il est atteint d'une plaie pénétrante de la région sous-orbitaire droite avec grosse perte de substance du maxillaire supérieur. ;

La radioscopie faite le 23 août 1915 montre un gros projectile situé dans la partie postérieure et interne de l'espace ptérygo-maxillaire.

Malgré cette situation profonde à la fois dans le sens antéro-postérieur et vers la partie médiane, on pratique le 24 août 1915, sans difficulté, l'extraction d’un volumineux éclat d'obus par voie endo-buccale au moyen de l'incision du sillon gingivo-génien, qui ne fut suivie d'aucune complication et permit d'évacuer la semaine

suivante le blessé sur une formation sanitaire de l’intérieur. : 1

OBSERV AFION V (D' Dufourmentel)

Le sergent Henri P., classe 1910, du 366° régiment d'infanterie, 6° compagnie, a été blessé le 20 août 1918 à | Cuts, dans l'Aisne, par un éclatement d'obus.

est entré le 17 septembre 1918 au centre mraxillofacial de Rennes. Le r4 janvier 1919, la radioscopie montre un projectile dans la fosse ptérygo-maxillaire, derrièré là paroi postérieure du sinus maxillaire ; on extrait facilement une balle de shrapnell par voie endo-buccale au moyen de Fincision du sillon gingivo-génien. Dixhuit jours après l'opération, le blessé quittait l'hôpital sans complications ni suites opératoires.

OBSERVATION VI (D° Dufourmentel)

Le soldat Laurent C., classe 1907, du 325° régiment d'infanterie, a été blessé le 24 juin r917 ; il entre le 25 juin au centre maxillo-facial de Châlons-sur-Marne ; il est atteint d’une plaie pénétrante de la région sous-orbitaire gauche ; on explore la plaie d'entrée de la joue gauche ; elle ne conduit pas ‘directement sur le projectile et ne peut être utilisée pour l'extraire.

Le 2 juillet 1915, on fait deux radiographies, une de face, l'autre de profil ; elles montrent un gros projectile silué dans la fosse ptérygo-maxillaire contre la base du crâne, à deux travers de doigt environ en avant de la face antérieure de l'apophyse mastoïde ; de profil, on le voit derrière la branche montante: du maxillaire inférieur à la hauteur du col du condyle mais sur un plan plus interne.

Le 4 juillet 1917, sous anesthésie générale, on pratique l'incision de Jœger cutanéo-muqueuse ; on la prolonge sur la muqueuse jusqu'au sillon gingivo-jugal ; on passe par le plan de elivage situé entre le muscle ptérygoiïdien interne en dedans, le maxillaire inférieur dont on sent le coroné et le col du condyle, en dehors, et le muscle ptérygoïdien externe en haut. On sent la tubérosité du maxillaire supérieur fracturée ; on trouve le projectile au fond de l’espace ptérygo-maxillaire, en dedans et à la hauteur du condyle. A l’aide d’une pince à mors on le désenclave facilement et on l'extrait sans difficulté. Pas d’hémorragie ; pas de troubles fonctionnels consécutifs. La plaie se cicatrise très vite. L'ouverture des mâchoires est normale comme auparavant.

OBSERVATION VIT (D' Dufourmentel)

Le soldat Alexandre D..., classe 1909, du 165° régiment d'infanterie a été blessé le 6 septembre 1917 au bois des Corbeaux.

Atteint de plusieurs blessures à divers endroits du corps, il est d’abord opéré à l’ambulance ; il est ensuite envoyé au centre maxillo-facial de Châlons-sur-Marne pour fractures des maxillaires et plaies pénétrantes de la face.

Les radioscopies face et profil montrent un énorme projectile occupant une grande partie de la fosse ptérygomaxillaire et de la fosse temporale. :

Le 15 décembre 1917, sous anesthésie générale par laryngotomie intercrico-thyroïdienne on pratique l'extirpation d’un énorme éclat d’obus à la fois par la voie endobuccale avec incision commissurale de Jæger et par la voie temporale d'où l’on agit sur le projectile par des pressions dirigées de haut en bas afin: de le désenclaver.

us

F1G, 1. — Anesthésie générale par Laryngotomic intercricothyroïdienne (Observ. V, Dr Dufourmentel)

alion

(Observ

Jaeger

de

urale

Dufourmentel)

SS

ision commi:

De —. Je

Fire.

Dr

Fic. 4. — Cicatrice de l’incision commissurale de Jaeger, les agrafes étant retirées. (Observ. V. D' Dufourmentel)

Fi. 5. — Après cicatrisalion de l’incision de Jaeger, les mouvements d'ouverture de la bouche sont normaux. (Observalion V (D* Dufourmentel).

Le blessé guérit parfaitement sans accidents consécutifs, sans troubles fonctionnels ; la cicatrice est à peine visible ; le .bâillement redevient normal.

B) Voie transsinusale

Au lieu de contourner d'avant en arrière la paroï externe du sinus tmaxillaire, on peut, pour atteindre la région ptérygo-maxillaire, surtout dans sa partie interne et supérieure, emprunter une voie sinon plus directe du moins plus courte ; elle consiste à traverser de part en part le sinus maxillaire, en trépanant successivement sa paroi antérieure et sa paroi postérieure dans une direction oblique de bas en haut, d'avant en arrière et de dehors en dedans. En voici la technique résumée :

La lèvre supérieure relevée, on incise le sillon gingivo-labial de la canine à la deuxième molaire le plus haut possible pour faciliter la suture ultérieuré ; on rugine l'os jusqu'à un centimètre environ au-dessous du bord inférieur de l'orbite pour ñe pas léser le nerf sôus-orbitaire. On trépane ensuite à la gouge et au maüillet la paroi antérieure du sinus maxillaire ; jusqu'ici la technique opératoire est celle de la cure radicale de la sinusite maxillaire par le procédé Caldwell-Luc. Puis, utilisant les données des radiographies de face et de prolil, on trépane toujours à la gouge et au maille la paroi postérieure du sinus. | |

Cette paroi forme la limite antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire et sa portion interne correspond

PRG de

à l’arrière-fond de cette fosse. Elle est doublée d'un riche plexus veineux ptérygoïdien dont lhémorragie en nappe, rebelle, est très gênante pour l'opérateur ; souvent la marche de l'intervention est relardée par la nécessité de pratiquer un tamponnement serré ; celui-ci suffit généralement à tarir cette hémorragie. Sa partie moyenne du côté externe reçoit l'artère alvéolaire et les nerfs dentaires postérieurs ; sur elle s'appuie la maxillaire interne ou tout au moins des branches de ce bouquet artériel qu'est la maxillaire interne ; tout en haut se trouve, couchée horizontalement sur langie postéro-supérieur du sinus, la fente sphéno-maxillaire qui donne accès par sa face antérieure dans la cavité orbitaire.

Il ne reste donc, au milieu de ce cercle dangereux, qu'un espace restreint où l’on puisse attaquer sans danger cette paroi postérieure du sinus qui donne accès dans une partie de la fosse plérygo-maxillaire profondément située, où l’on ne peut aller qu’à bout de pince. Les deux principaux écueils sont l'hémorragie des plexus veineux et Ia lésion des nerfs denlaires dont la section amène la mortification des dents correspondantes.

L'opération terminée, la suture de la muqueuse gingivale se fait par des points en U au moyen de l'aiguille courbe à manche dite hollandaise.

Voici deux observations de blessés chez lesquels on a praliqué l'extraction de projectiles par fa voie lranssinusale.

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OBSERVATION VII (D° Dufourmentel)

Le soldat Camille M..., classe 1906, du 232° régiment d'infanterie, 13° compagnie, a été blessé le 14 juillet 1917 en Champagne, au mont Cornillet. T1 a été dirigé sur le centre maxillo-facial de Châlons-sur-Marne le 18 juillet 1917. Le 21 juillet, la radioscopie montre un petit projectile situé derrière la paroi postérieure du sinus maxiHaire gauche dans sa partie supérieure et interne. Le 3 août 1917, sous le contrôle des Ravons, on trépane la fosse canine par le procédé Caldwell-Luc, puis la paroi postérieure du sinus maxillaire et on extrait par cette voie un petit éclat d’obus. L'intervention ne s’acCOMpagna d'aucune hémorragie et le blessé guérit en une di zaine de ue sans suites opératoires.

OBSERVATION IX (D' Cousteau)

Le soldat Jean-Baptiste L..., du 79° régiment d' infanterie, a été blessé dans la nuit A 11 aû 12 novembre 1914 pendant l'attaque de la Maison du Passeur (Yser). Il est évacué le 27 mai 1915 sur le centre oto-rhino-laryngologique de Bourges, pour des céphalées violentes suivies de rémissions des douleurs à la suite d'émissions hémato-purulentes par la narine gauche.

Ge blessé, présentait, en somme, tous les signes d’une sinusité maxillaire purulente avec rétention ; douleurs dans la région du sinus, pus dans le méat moyen, sinus maxillaire obscur à l'éclairage par la méthode de transillumination de la face. \

a = DO. —

Le projectile était entré par l'angle interne de l'orbite droite; l'examen ne montrait aucun orifice de sortie. Les radioscopies de face et de profil révèlent en effet la présence d'un projectile situé en arrière du sinus maxillaire, dans la fosse ptérygo-maxillaire, haut situé dans l'arrière-fond de cette fosse. Les radiographies, très net- Les, permettent même de reconnaître une balle. (Voir la ligure). .

Elle est orientée de haut en bas et oblique d'arrière en avant, le culot adossé à la paroi postérieure du sinus et la pointe enclavée dans l’apophyse ptérygoïde au-dessous du trou grand rond.

La voie d'accès transsinuso-maxillaire nous paraît d'autant plus indiquée dans le cas présent que ce procédé aura l'avantage, en allant à la recherche du projectile, de permettre la cure radicale de la sinusite maxillaire par l« méthode de Luc. ;

Le 5 juin 1915, sous anesthésie chloroformique, on trépane à la gouge la fosse canine, puis la paroi postérieure du sinus, un peu au-dessus du projectile. La sonde bute sur le culot de la balle, mais celle-ci fortement enclavée ne se laisse mobiliser par aucune des pinces en notre pos- - session qui dérapent sur elle.

De propos délibéré, l'intervention est suspendue, la cavité tamponnée à la gaze stérilisée qu'on renouvelle tous les jours. Le 12 juin, le blessé est à nouveau endormi ; l'orifice de la paroi postérieure du sinus est légèrement agrandi et à l’aide d'un stylet très résistant, en acier, incurvé à son extrémité, passé sous le projectile, celui-ci est désenclavé : le culot de la balle apparaît au milieu de l'orifice osseux ; saisie avec une pince tire-balle, elle est alors facilement extraite. |

Grâce à l'application de mèches de gaze imbibées d’une solution d’'adrénaline à 1 pour 1.000, l'intervention fut

vas hour iso nagllane

Leudisaul à Lu tone peus auagillains |

F6, 6, — Voie transsinusale (Observation Cousteau) d'après Testal ct Jacob

SET Va

presque exsangue. Le miroir de Clar au fonds de ce puits ‘de 11 centimètres éclairait parfaitement le champ opératoire. -

L'intervention est terminée par le currettage du sinus et son drainage par la fosse nasale, au moyen d’une mèche qu'on enlève sans hémorragie 36 heures après. Le blessé ne présentait les jours suivants qu’un léger gonflement de la joue qui disparut au bout de cinq jours.