III. Voie transzygomaltique

Par cette voie l'accès de la fosse ptérygo-maxillaire est défendu par deux obstacles osseux superposés, l'arcade zygomatique du temporal et l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur.

En outre, la présence d’un corps étranger dans fa fosse ptérygo-maxillaire entraîne très souvent des contractures réflexes des muscles masticateurs, surtout du muscle temporal ; d'où trismus et par conséquent impossibilité, au cours de l'opération, de faire bâiller la bouche du blessé et de diminuer ainsi par l’abaissement de la coronoïde, l'obstacle que crée cette coronoïde. On suivra donc la technique opératoire spéciale suivante pour aborder par cette voie la fosse ptérygo-maxillaire ainsi que la

: pratique le Professeur Gosset.

Le blessé étant anesthésié et la tête fortement tournée du côté opposé, on pratique sur l’arcade zygomatique uné incision antéro-postérieure longue de 3 à h centimètres ; l’arcade est mise à «nu et avec une rugine on libère ce qui s’insère sur son bord supé-

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rieur, c'est-à-dire l'aponévrose temporale, puis. on sectionne, en avant et en arrière, l’arcade zygomatique. Cette sectiôn peut se faire à la scie de Gigli ou plus simplement avec une forte pince coupante. Les deux traits de section de l’arcade doivent être obliques de haut en bas et d'avant en arrière pour le trait antérieur, d’arrière en avant pour le trait postérieur ; de telle sorte que leur direction respective prolongée en bas formerait un V. ‘

Cette direction à donner aux traits de section de l’arcade est importante, car c’est gràce à cette obliquité, qu'il sera facile, à la fin de l'opération, par une simple reposition de l’arcade zygomatique, de rétablir les choses à leur place, sans qu'aucune suture osseuse soit nécessaire.

Un écarteur de Farabeuf récline forternent en bas l'arcade zygomalique et le masséter, et, dans la profondeur on aperçoit alors le coroné avec les fibres musculaires et tendineuses du temporal. Suivant la direction indiquée par la tige stérilisée de l'appareil repéreur, on passera derrière le bord postérieur de la coronoïde, ou à travers les fibres du muscle temporal, ou encore on pratiquera une résection plus ou moins étendue du bord postérieur de la coronoïde. En tout cas, on aura facilement la place pour intro-. duire l'index dans la direction repérée et dès qu'on aura senti lé corps étranger, on le saisira avec une pince de Kocher, s’il est petit et, de préférence, s’il est gros et enclavé, comme dans l'observation XII, avec la pince de Ehrmann. Cette pince est très commode

F6, 7, — Voice transzygomalique (Prof. Gossel) Les pointillés indiquent lobliquilé à donner aux traits de section de l'arcade zygomalique.

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pour l'ablation des corps métalliques ; grâce à sa forme et à ses cannelures, elle permet de bonnes prises el ne dérape pas.

On termine, eu réappliquant à sa pace l'arcade zygomatique et en mettant quelques points de fin calsut entre le périoste de la face externe de l’arcade et l’'aponévrose temporale.

La suture osseuse de l'arcade est inutile ; en quinze

jours l’arcade est soudée et offre de nouveau une so-

lide insertion au masséter.

Pendant les huit premiers jours, on immobilisera la mâchoire avec une fronde et on donnera une aliimentalion liquide. À partir du quinzième jour, on commencera les exercices d’'écartement progressif des mâchoires, au moyen d'appareils appropriés.

Voici un résumé de quatre observations de blessés chez lesquels l'extraction de projectiles fut pratiquée par la voie transzygomatique