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antécédents personnels de la malade : elle était gaie, parfois triste, avec des crises de larmes faciles, mais ses familiers la ‘considéraient comme normale. Elle travaille depuis quatre ans dans le même restaurant. Dans les antécédents collatéraux, il faut noter que sa mère, après plusieurs tentatives de suicide, s’est pendue à l’âge de cinquante-huit ans, en 1942. Son père, ses quatre sœurs et frères sont normaux.

Dès la suppression de l’A.C.T.H. (25 novembre 1950), la température s'élève, atteint 37°9 le 6 novembre et 39°4 le 5 novembre. L'état général s’altère, la pâleur est manifeste, la fonte musculaire impressionnante.

Les manifestations articulaires réapparaissent sur toutes les jointures antérieurement prises : les poignets, les genoux surtout se tuméfient, et la peau devient rosée à leur niveau; les articles sont chauds, douloureux, limités de façon importante dans leurs mouvements : 160° d’extension au niveau du genou; flexion à 150° au niveau des deux poignets.

Les signes d’hypercorticisme paraissent s’exagérer, l’acné s'étend jusqu’au bas du dos et sur la face antérieure du thorax atteignant l’abdomen. La malade est pâle, mais son visage reste arrondi, avec une ombre de moustache; l’appétit disparaît complètement. La tension artérielle, à 15 - 10 le 24 novembre, passe à 19 - 12 le 5 décembre.

Le test de THoRN montre une chute des éosinophiles, de 12 à 0, soit 100 p. 100, le 7 décembre, et l’hyperglycémie provoquée montre une élévation de la courbe avec une augmentation du triangle.

.Ni albumine, ni sucre, ni acétone dans les urines. Urée sanguine normale.

Le 7 décembre, on décide de pratiquer une cortisonothérapie à doses massives : six heures après la première injection de 150 mg., la malade apparaît plus calme, ne gesticulant plus dans son lit. Elle s'intéresse à l'entrée du médecin et de l'infirmière dans sa chambre, réclame à boire. Elle refuse encore son déjeuner, mais commence à se calmer vers 15 heures et réclame à boire, ce qui ne lui était pas arrivé depuis huit jours. Elle s’aide de ses mains lorsqu'on lui fait boire du lait et fait des signes d’acquiescement à

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quelques suggestions. Puis bientôt regarde ses doigts, crie : « Des rats, des rats » et se met à pleurer; ensuite, reste calme. La nuit suivante, elle dort bien pour la première fois depuis son isolement. è

La cortisone est continuée à la dose de 300 mg. les deux jours suivants, puis 200 mg. par jour pendant trois jours, enfin 100 mg. par jour.

L'état psychique s’est modifié. Il existe encore des périodes d’agitation, spécialement le soir, où la malade chante, se couche par terre, mais dans l’ensemble elle est plus calme et

dort mieux. bip

La confusion mentale est moins importante et un certain contact peut être établi par moment.

Elle obéit à certains ordres : allonger les jambes, se pincer le nez. Mais l’activité hallucinatoire dont on peut la sortir facilement n’est pas complètement réduite. D’autre part, l'anxiété a presque disparu, et on est frappé par des jeux importants de mimique; parfois, les paroles sont bien adaptées et même caustiques : ironie sur le caractère du garçon de salle, le travail des médecins; elle sait refuser une prise de sang, dire bonjour à l'infirmière et, souvent, elle urine dans son bassin. | |

Pendant quelques jours, ces états de conscience relative restent transitoires; l’humeur est également variable, et la malade passe de l’aspect hypomaniaque à une attitude calme.

A partir du 11 décembre, elle reste tranquille dans son lit, en général silencieuse, et les périodes d’excitation disparaissent. Les jours suivants, l’amélioration psychique devient tout à fait démonstrative; la confusion est très réduite, elle: reconnaît parfaitement son entourage, répond aux questions, demande ce qui lui manque, réclame sa sortie, ne souille plus son lit. L'organisation de son activité laisse encore à désirer (elle se lève par exemple sans savoir très bien ce qu’elle pourrait faire). L’isolement cesse le 16 décembre. Le 18 décembre, l’état psychique est pratiquement normal.

Quant à l'effet de la cortisone sur la P.C. E., il a été très net. Les tuméfactions articulaires sont en voie de disparition, les douleurs cessent, la mobilité est pratiquement normale et la marche redevient possible.

La température revient à 37° dès le 10 décembre, tandis que le pouls reste accéléré jusqu’au 12. L'état général, si grave jusque là, est également favorablement influencé.

L’acné diminue d’abord progressivement, ne siégeant plus qu'à la partie supérieure du tronc et à la face, puis, ‘entre le 11 et le 13 décembre, subit une recrudescence, tandis que quelques plaques d’hyperpigmentation apparaissent au-dessous des seins, surtout du côté droit, mais l’éruption acnéiforme disparaît presque complètement quelques jours après qu’on ait réduit la dose de cortisone quotidienne à 100 mg. La face, qui s'était un peu amincie, s’arrondit de nouveau, contrastant avec une maigreur encore impressionnante. La soif est intense. La tension artérielle est à 15-9 le 11 décembre, 17-12 le 19 décembre, 15 - 9 le 20 décembre.

Le test de THoRN, le 11 décembre, ne donne pas de chute des éosinophiles : 12 éosinophiles avant et après injection d'A.C.T.H. Le même jour, l’hyperglycémie provoquée est normale.

Le 20 décembre, le test de THoRN donne une chute de 100 p. 100 (éosinophiles avant et après l'injection d'A COTE, respectivement 8 et 0).

La vitesse de sédimentation'est : 0,5 - 2 - 20.

Cette observation est intéressante, car elle montre l’action sédative de la cortisone sur les troubles mentaux déclenchés par VA. C.T.H., action peu fréquente et que nous ne retrouverons que deux fois dans les observations de CLARK et BAUER.

LaurAs, dans sa thèse, cite cette observation en la complétant :

« La malade sort du service le 1° janvier 1951, en excellent état psychique.

« Le 22 février, on se trouve amené à reprendre la cortisone en raison d’une nouvelle poussée de P.C.E. On administre 13 g. de cortisone jusqu’au 12 juillet 1951, c’est-à-dire 100 mg. par jour pendant quatre mois et demi. Il n’est pas observé d’autres troubles psychiques qu’une insomnie et quelques signes discrets d’excitation.

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« En juillet 1951, la malade peut rentrer chez elle et y suivre une cure de sels d’or qu’elle interrompt malheureusement en janvier 1952, à cause d’une diarrhée. Les signes articulaires reparaissent et la malade entra pour la troisième fois à la clinique rhumatologique, en mars 1952.

« Elle reçoit de la cortisone par voie buccale, à raison de 100 mg. par jour; au bout d’un mois, le 22 avril, devant le résultat médiocre, on augmente la dose à 150 mg. par jour. Ce traitement est bien supporté.

« Le 6 mai, la cortisone n’est pas donnée parce qu'on fait subir à la malade une anesthésie générale pour déplâtrer les membres inférieurs précédemment immobilisés.

« Le lendemain matin, 7 mai, surviennent brutalement trois crises d’épilepsie généralisée entre lesquelles la malade ne reprend pas connaissance. On ne trouve pas de signes de rétention hydrique. La tension artérielle est restée normale, le fond d’œil n’est pas modifié. Malgré le traitement (gardénal sodique et sulfate de magnésie hypertonique intraveineux), deux autres crises se reproduisent le 8 mai.

«On décide alors de reprendre la cortisone per os aux mêmes doses que précédemment (150 mg). La journée du 9 mai est encore marquée de deux crises, mais depuis cette date, les crises ne se sont pas renouvelées malgré la continuation de la cortisone. L’E. E. G., pratiqué le 26 mai, quinze jours après la dernière crise, s’est montré tout à fait normal.

«Il manquerait, poursuit LAURAS, une des caractéristiques majeures de cette observation si l’on passait sous silence les résultats de l’enquête en ce qui concerne les antécédents psychiques. Certes, il n’a rien été trouvé au point de vue personnel, à part les crises de larmes faciles; ses familiers la considéraient comme normale. Mais, fait très important, sa mère a fait plusieurs tentatives de suicide et, finalement, s’est pendue à l’âge de cinquante-huit ans, en 1942. »

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OBSERVATION VI

(Publiée par J. CATHALA, P. AUZÉPY et Yves MATET.) Un cas de confusion mentale primitive chez un rhumatisant traité par l'A. C.T.H.

Le jeune Claude L.., quatorze ans, est entré dans le service le 17 septembre 1951, atteint de rhumatisme articulaire aigu.

I s’agit d’un grand garçon normalement constitué, d’origine nord-africaine. Poids : 32 kilogrammes. Il a un développement pubertaire normal pour un garçon de son âge et de sa race. Il à toujours eu une bonne santé. Le virage de la cutiréaction, en 1947, n’a donné lieu à aucun incident pathologique.

On ne relève aucune maladie: infectieuse grave. Il sait lire et écrire. Il a l’air intelligent. Il est doux, poli, facile. Rien n’attire l’attention sur un trouble de la conduite ou du caractère. Six frères et sœurs sont bien portants. Le milieu familial paraît très convenable, et pendant son long séjour à l'Hôpital, nous n’aurons aucune difficulté avec les parents qui seront toujours, avec leur fils, affectueux, attentifs, soucieux de l’avenir, et, avec les médecins, confiants et compréhensifs.

A noter cependant que le grand-père paternel de Claude a succombé au cours d’une crise de delirium tremens, et que sa mère a été internée un mois. dans un hôpital psychiatrique, lors d’une psychose gravidique, il y a trois ans. |

A l’entrée, l’ernifant a une crise de rhumatisme articulaire aigu avec fièvre à 38°4, arthralgies diffuses et plus particulièrement arthrite du poignet gauche. Les bruits du cœur sont un peu assourdis, sans plus. L’enfant est pâle, fatigué 3.580.000 globules rouges, 15.400 leucocytes avec 76 p. 100 de polynucléaires.

Le diagnostic de maladie de BouILLAUD ne fait pas de doute. Pendant cinq jours, le malade prend chaque jour 5 g. de salicylate de soude. La fièvre tombe et les articulations se libèrent immédiatement.

Mais la localisation cardiaque paraît se préciser et, le 22 septembre 1951, on interrompt la médication salicylée et on la remplace par l'injection quotidienne de 100 mg. d’A. C.

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T.H., l'enfant étant maintenu au régime déchloruré strict.

Ce traitement ne donne lieu à aucune remarque particulière pendant dix-neuf jours. Les bruits du cœur redeviennent normaux, il n’y a pas de fièvre, pas d’albumine. |

Brusquement, le 11 octobre, se produit l'incident. L'enfant saisit un canif, heureusement assez émoussé, et se porte un violent coup dans la région épigastrique, à droite de la ligne médiane. Cette plaie, qui ne pénétrera pas au delà du plan musculaire, ne donna lieu à aucune suite locale. Mais, dès lors, et très rapidement, le malade tomba dans un état de profonde stupeur délirante, dont il sort à peine aujourd’hui (18 mars 1952).

Ce geste impulsif, brutal, dirigé contre soi, qui eût pu avoir de toutes autres conséquences immédiates, n’était nullement prévu. Nul prodrome n'avait été remarqué. Après coup, cependant, les infirmières ont signalé que, depuis quelques jours, il s’inquiétait de sa santé, posait des questions et s’emparait de son dossier médical qu’il feuilletait avec inquiétude. Je n'ai pas le sentiment que, devant lui, il y ait eu quelque imprudence de parole qui ait pu l’inquiéter sur sa santé ou sur son avenir. +

Au moment de l'incident, l’enfant est en pleine confusion, : prononçant des paroles incohérentes. Puis il tombe dans un état de stupeur catatonique avec opposition, négativisme qui va se prolonger pendant quatre mois, pour se transformer progressivement et revêtir la forme hypomaniaque que l’on observe actuellement.

Pendant cette longue période, l’enfant est immobile dans son lit, recroquevillé, nuque et jambes fléchies, le visage tragique, contracté, les yeux hagards, fixes, ou roulant égarés de droite et de gauche. Le malade ne prononce pas une parole, refuse d'ouvrir la bouche, de desserrer les dents, d’avaler quoi que ce soit. Son inquiétude paraît s’exacerber par toute tentative de soins ou d’alimentation. Il oppose le négativisme le plus complet à tous essais de modifier sa position, de plier ou d'étendre ses membres. Plus tard, il prendra une attitude d’hyper-extension de la nuque avec extension des bras en demi-pronation à gauche, qui évoquera l’idée d’une attitude en décérébration.