LS

anciennes subsistent moins vivaces, d’autres apparaissent : on envoie du gaz dans sa chambre, il entend sous le plancher les cadavres de ceux qui sont disparus.

Le 24 août, léger fléchissement de l’état général, et le délire de persécution se précise : on veut l’empoisonner et il refuse à nouveau de manger. On reprend la cortisone (50 mg. par jour). Nouvelle amélioration de l’état général; les idées de persécution régressent, sont moins marquées, cependant sans jamais disparaître, et le 18 septembre 1952, on arrête la cortisone. À ce moment, le malade se dit en pleine forme, il a d’ailleurs un bon état général, toujours prêt à partir (depuis cinq mois il annonce qu’il part le lendemain). Il est euphorique, toujours indifférent à ce qui l’entoure, en particulier à sa famille, ne cherche pas à s'occuper et « refera demain ce qu’il a fait aujourd’hui ». Il est toujours un peu confus, croit être arrivé à l’hôpital en février (entré seulement en mai), se livre à des soliloques très longs et parfois est assez agité dans sa chambre. Il est maintenant difficile de l’interroger, car il est excédé de notre curiosité sur ce qu'il pense, et répond : :« Vous le savez comme moi »; il est encore toujours persuadé des tentatives d’empoisonnement qu'il a subies, de l’incendie de la, salle 19 et du pouvoir que Dieu lui a confié. Aucune agressivité, seulement un peu d’irritation. L'évolution semble se faire vers la chronicité, avec peut-être légère désagrégation de la personnalité : la perte de l’auto-critique va s’accentuant, ses soliloques et ses périodes d’agitation font penser à un comportement d’halluciné (il nous dit d’ailleurs qu’il entend des voix). S'agit-il de véritables hallucinations et y a-t-il évolution vers un automatisme mental ? L’avenir seul le dira. :

Nous avons pu revoir par la suite ce malade à plusieurs reprises : ses idées de persécution sont beaucoup plus précises et, par moment, il se montre agressif vis-à-vis du personnel, et surtout de la sœur qu’il accuse de vouloir l’empoisonner:; il refuse tout soin, et en novembre il est alors transféré à l’isolement. Il est traité par quatre électro-chocs sans amélioration, et on décide l’internement.

Son état général, à cette période, est resté assez satisfaisant.

Antécédents. — Collatéraux : père noyé accidentellement: un frère décédé, un survivant bien portant; pas d’antécédents psychiatriques nets;

Personnels : il a été en classe, mais n’a pas son certificat d’études; sait lire, mais à peine écrire. Ses possibilités intellectuelles semblent assez restreintes et il semble qu'il s’agit d’un débile mental. De caractère gai et aimant s'amuser, dit-il, on est cependant frappé par le désintérêt qu'il marque tant pour son entourage que pour sa famille, associé à une euphorie un peu niaise, une certaine puérilité, qui ne feront jamais défaut.

Il est marié; femme bien portante, une fille en bonne santé. Pas d’éthylisme. |

N’a jamais été malade avant 1945. A son retour d'Allemagne (où il est resté prisonnier pendant cinq ans), se plaignant d’asthénie et de troubles gastriques, on diagnostique une maladie d’Appison. Il est traité alors par des implants de D. O. C. A. et, de 1945 à 1951, il viendra se faire suivre à l'hôpital tous les cinq mois environ. Son traitement est assez bien supporté et nous ne noterons que les faits importants susceptibles de nous intéresser.

Dès le début de sa maladie, on note une aréflexie tendineuse qui sera retrouvée à chaque hospitalisation.

En 1946, à la suite d’un implant plus important que d’habitude (300 mg. au lieu de 100), il fait des accidents cardiovasculaires (œdème, galop, gros foie) et nerveux (paralysies, coma, crises comitiales, parésie de la main droite, aphasie) sans séquelles importantes, en dehors d’un léger œdème malléolaire et dyspnée d'effort.

En janvier 1951, il présente des troubles hypoglycémiques à deux moments avec collapsus et accidents psychiques (délire, carphologie) :

On évoque alors la possibilité d’une encéphalopathie addisonnienne (la glycémie avait toujours été variable, avec tendance hypoglycémique). À

En décembre -1951, il commence alors un traitement à la cortisone (test de THORN : chute des éosinophiles 50 p. 100; glycémie, 0,90 g.).

En conclusion, ce malade a présenté, au cours d’un traitement à la cortisone

1° Un épisode confusionnel ayant régressé progressivement sans retour à l’état antérieur;

2° Un état délirant, non systématisé, polymorphe, pauvre et variable, persistant actuellement, qui semble évoluer pour son propre compte.

Dans ce dernier cas, s'agit-il d’une bouffée délirante, polymorphe survenant chez un débile mental, indépendante de l’épisode confusionnel initial dont elle est séparée de quelques mois ? Il semble que non, car cet intervalle n’est pas exempt de tout trouble, et l’état actuel semble devoir passer à la chronicité, sans tendance nette à la régression, bien que le recul ne soit pas suffisant pour conclure.

Il s’agit d’un tableau clinique évoluant sur plusieurs mois, et qui entre assez bien dans le cadre des troubles mentaux observés par RÉGis dans les états infectieux ou les intoxications, qu’elles soient endogènes ou exogènes, et qu'il a englobés dans le terme de confusion mentale. Il s'agirait ainsi d’une confusion mentale aiguë, agitée, ou confusion hallucinatoire aiguë qui se caractérise essentiellement par son agitation rappelant celle du maniaque, et son délire onirique. Une fois l’état aigu passé, il persiste dans la conscience du sujet certains faits dont il est absolument convaincu, certaines idées — idées post-oniriques — à partir desquelles il bâtit un système délirant, un délire post-onirique évoluant lentement vers la chronicité — confusion mentale chronique — avec dissociation de la personnalité, ou s’épuisant progressivement.

Si l’observation de ce malade semble se rapporter à ces faits qui font comprendre l’évolution actuelle de la maladie, encore faut-il discuter la possibilité d’une hypoglycémie avec complications psychiques, ou une encéphalopathie

addisonnienne.

A notre avis, l’hypoglycémie doit être rejetée sur les arguments suivants :

La glycémie était normale (0,90 g.) au moment de l’emploi de la cortisone.

La cortisone est hyperglycémiante et est utilisée dans le traitement des hypoglycémies (il est vrai que la glyco-régulation de l’addisonnien est très instable).

Les troubles ont régressé sans mettre en œuvre la thérapeutique usuelle des accidents hypoglycémiques.

Enfin, les troubles psychiques de cet état s’accompagnent de manifestations convulsives (contractures, état de mal) et d'importantes modifications neuro - végétatives : pâleur, sueurs qui s’accentuent progressivement et ne peuvent disparaître que sous l'influence de sérum glucosé, injecté immédiatement.

Les accidents psychiques de la maladie d’AppisoN sont une forme rare de l’encéphalopathie addisonnienne. Ils peuvent revêtir toutes les formes, notamment la forme confusionnelle, et ils s’intègrent toujours dans un tableau d'insuffisance surrénale aiguë avec manifestations nerveuses, cardio-vasculaires ou gastro-intestinales, l’évolution vers la mort étant la terminaison habituelle.

Les causes de cette encéphalopathie sont nombreuses, indissociables, maïs il faut retenir en particulier :

1° La perturbation des métabolismes cérébraux;

2° Le retentissement de la baisse de la pression osmotique des liquides cellulaires responsable, d’une part, du collapsus vasculaire entraînant une anoxie périphérique, en particulier cérébrale; d’autre part, de l’hyperhydratation du milieu intra-cellulaire, facteur d’œdème cérébral;

3° L’incidence céphalique de certains éléments du syndrome biologique, non seulement l’hypoglycémie et l’hyperazotémie, mais surtout la baisse de la réserve alcaline.

Or, le tableau clinique que nous avons relaté était réduit aux symptômes d’un état confusionnel, ne comprenait pas

de manifestations 'neurologiques ou autres. L'évolution fut heureuse, et rien parmi les examens de laboratoire dont nous avons eu connaissance, ne permet de retrouver un des éléments du tableau biologique à la base des symptômes de l’encéphalopathie addisonnienne (*). ,

OBSERVATION II

Il s’agit de M'!° Mer.…., âgée de trente-quatre ans, qui entre à l'hôpital le 12 mars 1951 pour traitement d’une polyarthrite chronique évolutive. La malade est traitée à l’A. C. T. H. à. raison de 60 mg. par jour, à partir du 16 mai.

Le 31 mars, la malade est traitée à la cortisone : 100 mg. par jour. Une légère amélioration clinique est obtenue, mais ‘ le 16 avril apparaît un œdème blanc dépressible des membres inférieurs; elle signale aussi de l’énervement. Le 20 avril, la malade ne reçoit plus que 100 mg. de cortisone tous les deux jours. Une psychose à type mélancolique apparaît : la malade pleure sans arrêt et ne pense qu’à retourner chez elle.

Devant la persistance de la psychose et des œdèmes, on arrête le traitement le 24 avril 1951, et elle quitte le service le 25 avril 1951. Si les manifestations articulaires sont atténuées, l’œdème des membres inférieurs et la psychose auraient persisté longtemps après le départ de la malade de l’hôpital. Pour les antécédents, rien à signaler, si ce n’est une gastrectomie en 1939, puis en 1948, et une insuffisance hépatique.

OBSERVATION III

M" Rou.…., âgée de trente-quatre ans, est hospitalisée pour traitement d’une polyarthrite chronique évolutive par la cor-

(*) La cortisone est d’ailleurs considérée comme le traitement de choix de l’encéphalopathie addisonnienne.

Enfin, une autre observation de troubles mentaux, chez un addisonnien traité par la cortisone, à été signalée par LiCHTWITZ: il s’agissait d’un état pseudo-maniaque qui a régressé spontanément malgré la continuation du traitement. -

A propos de notre observation, il nous paraît intéressant de signaler l'observation de MATTÉI, d’un cas de délire de persécution survenu chez un malade implanté à la D. O. C. AÀ., à évolution chronique, ayant nécessité l’internement (SARRADON : Incidents et accidents avec les implants de D. O. C. A. dans la maladie d’Appison; in Semaine des Hôpitaux de Paris, 1947, 23° année, pp. 1849-1853),

tisone. Dès la quatrième piqûre (100 mg. par jour), elle note une certaine sensation d’euphorie et une tendance croissante à l’insomnie. Elle devient de plus en plus agitée, mais malgré la grande amélioration de son rhumatisme, le traitement (100 mg. tous les deux jours) doit être supprimé devant les signes d’hypertension et d’une excitation psychique importante, après quinze jours de traitement cortisonique.

Il s'agissait d’une malade anxieuse qui, huit mois avant son hospitalisation, avait eu, à la suite d’une chute de bicyclette, une fracture de la base du crâne avec hémorragie méningée, sans séquelles apparentes (*).

OBSERVATION IV

(Due à l’obligeance du Professeur DELMAS-MARSALET)

M. V..., âgé de quarante-deux ans, employé à la S. N. C. F. est entré à la clinique rhumatologique le 4 février 1952 pour une spondylarthrite ankylosante. Le 11 février, on commence un traitement alterné d'A. C. T. H. et de cortisone, un jour l’un, un jour l’autre. Il a reçu ainsi 400 mg. d'A. C.T.H. et 700 mg. de cortisone quand commencent les troubles psy- -chiques. +

Le 18 février, c’est-à-dire au huitième jour du traitement, le malade se signale par une extrême loquacité. Il fait part de sensations cénesthésiques variées et bizarres, mais avec le sourire. Les jours suivants, son état d’excitation va croissant. Il ne dort pas, écrit nuit et jour lettre sur lettre, dont il inonde tout le personnel (médical, infirmier et administratif) du service. Quand il n’écrit pas, il déambule sans arrêt d’une salle à l’autre, bavardant avec tout le monde, se mêlant de tout, donnant des conseils, prenant facilement la mouche lorsqu’on lui demande de s’occuper de ce qui le regarde. Si, par hasard, il reste sur son lit, il s’étend en slip et en gilet de corps sur ses couvertures et très souvent il ne fait pas d’autres frais d’habillement pour circuler dans la salle et les couloirs.

(*) Une autre observation concerne une femme traitée pour une polyarthrite, qui a présenté un délire mystique en cours de traitement.

(**) Observation publiée aussi dans la thèse de LAURAS, où nous avons pris les renseignements qui nous manquaient sur son séjour à l'Hôpital Cochin.

FA ee

Tous ces symptômes sont ceux d’une franche hypomanie. Toutefois, à certains moments, l'importance de la fuite des idées, les propos incohérents ont pu évoquer l’idée d’un délire paranoïde. Un extrait d’une des lettres de cette période exprime ce léger degré de confusion mentale passagère : « J’ai dit à la belle-mère ce que je pensais, vertu de mes ascendants grande père maternelle (sic). Très violent, il levait sa chaise sur ma grand'mère, père très brave homme, Delmas électrochocs, vous me faites rater mon rendez-vous et je suis calme, un beau-frère médecin, suggestion à la directrice, la féliciter, un oncle fait de la neurasthénie, j'ai testé le psychiatre. Un très brave garçon Minnesota quand j'ai décidé quelque chose, je me suis curé les dents avec un balai de cabinet, pas de modifications sexuelles, manière douce d’abord, manière forte après. J’ai engueulé le plâtrier qui fait le service qui me prenait pour un couillon, j'ai chanté, j'ai amusé les autres, j'ai dit au plâtrier impertinent, prétentieux, rendez-moi mon papier, je ne veux pas le refaire, un chef quand je ne suis pas d’accord avec le sous-chef. Signature amitié. Quand j'ai de l’amitié pour quelqu'un je peux en inquiéter d’autres, je répondrai du tac au tac.…, etc.»

Le traitement est interrompu le 25 février. L'état subconfusionnel s’estompe et le malade sort le 29 en signant lui-même sa pancarte et en faisant un petit esclandre au bureau de la directrice. S’il se montre d’ailleurs agressif visà-vis de l’administration et des médecins qui l’avaient soigné antérieurement, il est par contre d’une totale euphorie quant à l’appréciation du traitement sur ses douleurs vertébrales et ne tarit pas de louanges pour les médecins qui l’ont soigné à Cochin. «Je vous fais part de ma conclusion sur mon séjour à Cochin. Je me félicite de vous avoir écouté. Cela m'a permis par ma volonté aidée du traitement physique, d'arriver à contrôler moi-même mon système nerveux que je crois assez fort. J’ai toujours été timide, scrupuleux, ma faiblesse morale me gardait contracté sur moi-même. Maintenant mon esprit est libre, ma force morale sûre, je suis capable d’agir quand je juge le moment opportun. M" H.. (la surveillante du service) avec son caractère aussi vif et son cœur aussi généreux que le mien, est l’exemple qui m’a permis

de me réaliser à quarante-deux ans. Il n’est jamais trop tard pour bien faire...» Et, par ailleurs, il écrit : «J’ai lu dans Science et Vie l’article sur les rhumatismes. Pour tout ce que je peux vérifier par moi-même je suis entièrement d’accord avec lui» et à propos d’un professeur de la Faculté « ayant fait une conférence contre la cortisone.. à la première occasion je ne manquerai pas de lui manifester mon avis contraire ».

Il quitte l'hôpital et part aux environs de Paris où on le recherche sans succès. Son agitation va croissante et, sans raison apparente, il part avec sa femme en voyage dans l’Est et arrive finalement à Bordeaux quatre jours après avoir quitté l'hôpital Cochin. Vu au dispensaire, il est alors très agité, très violent, logorrhéique, revendicateur, et on porte le diagnostic d’un état d’ «excitation maniaque chez un paranoïaque constitutionnel ». Le Professeur CosTE, consulté, demande l’internement.

Le 14 mars, Vid.…. repart à Paris, voit successivement le Professeur CosTE, puis le Professeur DELAY qui confirme le diagnostic d’excitation maniaque après traitement par la cortisone, excitation qui décroît d’ailleurs progressivement : l’état dans lequel il se présente reste un état hypomaniaque, mais beaucoup plus modéré que lors de sa sortie de Cochin. Il est très à son aise, souriant, condescent à se laisser examiner avec une nuance d’ironie, raconte très volontiers ses exploits à Cochin et ne voit pas en quoi on pourrait lui reprocher de s'être montré joyeux et d'y avoir poussé la chansonnette : « C’est cette sacrée cortisone qui m’a mis dans cet état, j'avais tout le temps envie de rire et de parler, je ne pouvais pas m’en empêcher ».

Il retourne à Bordeaux, mais l’internement ne semble plus justifié et, le 20 mars 1952, soit trente-deux jours après le début des troubles, le Professeur DELMAS-MARSALET ne retrouve plus aucun signe d’excitation psychique.

Le 25 mars, il écrit à Paris pour dire qu’il reprendra son service le 31, que depuis quelques jours il dort bien. La conclusion de sa lettre donne à penser que tout n’est pas encore terminé : « La cortisone m’a aidé, mais elle ne m’a pas eu, c’est moi qui la possède et dans mes fesses »,

L'intérêt de cette observation tient à l’histoire psychiatrique de ce malade qui se résume ainsi : enfant émotif et toujours affecté par les remarques de son entourage; il a présenté un premier état psychotique en 1943. Se trouvant dans une situation difficile du fait de la guerre (séparé dé sa femme et de ses enfants), il se rend compte, en outre, de certaines irrégularités commises dans l’usine où il travaille et croit sa responsabilité très engagée. Il devient alors soucieux et ne se sent plus capable d’assurer ses fonctions. Cet état s’accentue si bien qu’il est hospitalisé en juillet 1943, à Bordeaux, dans le service de Psychiatrie de l'Hôpital Saint-André. Il fait un épisode mélancolique fruste traité par une série d’électro-absences et sort guéri après un mois d’hospitalisation (sa mère et son oncle auraient présenté des épisodes dépressifs). Il reprend son travail. Cependant, son comportement change peu à peu; il devient bizarre, peu commode, soupçonneux et « lunatique » disent ses camarades, et se conduit comme un paranoïaque. Des préoccupations hypochondriaques viennent se greffer, qui le rendent instable et revendicateur. Se plaignant de lombalgies, il est sans arrêt à la consultation de la S.N.C.F., subit plusieurs traitements pendant l’année 1946, sans résultats; les examens sont d’ailleurs négatifs. Il est alors envoyé à l'Hôpital Cochin où il sera hospitalisé, |

Il s’agit donc d’un état cyclo-thymique avec instabilité psychique nette, et les troubles présentés pendant le traitement à la cortisone permettent de conclure à l’apparition d’un état maniaque post-cortisonique chez un sujet prédisposé, psychiquement fragile, qui a régressé spontanément après l’arrêt de la thérapeutique. Les renseignements que nous avons obtenus par la. suite ne montrent pas de nouveau changement. Il reste susceptible, grognon, facilement instable et d’un rendement professionnel diminué, car il n’apporte aucune aménité dans les rapports qu’il entretient avec ses compagnons de travail. |

SÉtOE

Les examens avaient montré :

1° Aucune anomalie aux tests mentaux LES en raison des antécédents;

2° Un E.E. G. pratiqué, mais après le début des troubles psychiques, avait montré des altérations diffuses du tracé;

3° Il n’y à pas eu de signes d’hypercorticisme, pas de modifications de poids notamment.

OBSERVATION V

(Publiée par M. le Professeur CosTE.)

Il s’agit d’une femme de trente ans traitée par l’A.C.T.H. puis par la cortisone, pour une polyarthrite chronique évolutive, fébrile et cachectisante, évoluant depuis 1947; améliorée par l’A.C.T.H. au cours d’un test de THORN:; elle reçoit 100 mg. par jour d’A. C. T. H. à partir du 31 octobre 1950, qui agit rapidement sur cette polyarthrite sévère. Mais bientôt apparaissent des troubles psychiques graves dont l’évolution mérite de retenir l'attention. Déjà, au début du traitement, on avait noté très rapidèement une euphorie un peu anormale par son intensité. À partir du 17 novembre, on diminue progressivement les doses d’A. C. T. H. et, cependant, la malade semble très expansive, tandis qu’on note un arrondissement du visage, une éruption acnéiforme sur la face et le cou, une hyperpilo-

Sité de la lèvre SHDSqAre des sueurs nocturnes et un appétit

extrême.

Au cours de la nuit du 24 au 25 novembre, crise d’agitation intense avec cris; la malade veut se jeter par la fenêtre. Le: lendemain, on arrête l’A. C.T.H. qui avait été administré la veille, à la dose de 70 mg.; la dose totale administrée en vingtcinq jours ayant été de 2,280 g. L’agitation continue les deux nuits suivantes : pendant la journée, la malade devient turbulente, exhubérante, rit ou chante, fait des plaisanteries caustiques. Cet état d’hypomanie s’accompagne déjà d’un certain degré de confusion mentale. Son aggravation la faït placer dans un service d’isolement, le 27 novembre.

Le tableau se modifie peu à peu; le 1‘ décembre, domine un état confuso-onirique avec anxiété. La confusion mentale

est grave, la malade est désorientée dans le temps et dans l’espace: au cours d’interrogatoires prolongés, on peut à peine lui arracher le nom du lieu de sa naissance qu’elle répète aussitôt sans se soucier des questions posées. Aucun contact ne peut pratiquement être établi avec la malade. Elle n’obéit pas aux ordres, et l'évocation du nom de ses familiers n’éveille aucun écho. C’est en effet l’activité onirique qui domine le tableau : les hallucinations visuelles sont importantes : elle s’est exprimée à haute voix : « Dieu, la Vierge, les anges, Rhinaud (son lieu de naissance), le Monde... », d’autres fois on les devine au regard ou à sa mimique. Les hallucinations auditives semblent certaines : on voit la malade mettre la main à son oreille, pointer le doigt au plafond et dire : « C’est là, ils sont là », peut-être même existe-t-il des hallucinations olfactives, elle se plaint d’avoir été chloroformée.

Tous ces thèmes sont mobiles, sans enchaînement logique. Les digressions sont constantes. Ce caractère flou, incohérent du délire, le rapprocherait du délire paranoïde.

A noter encore des réponses à coté, l’opposition entre attitude et paroles; c’est ainsi que la malade se met à pleurer alors qu’elle se déclare toute puissante. D’autres éléments, la répétition des mots, certaines stéréotypies, les grimaces, les tremblements donneraient plutôt une note catatonique à ce délire. L’anxiété a remplacé la note joyeuse de l’hypomanie; son visage, le ton de sa voix expriment une angoisse sousjacente qui éclate parfois en sanglots. Elle ne rit pas. Elle fait peu de jeux de mots et, malgré la mobilité de sa pensée, celleci reste pauvre.

De plus, la malade est très agitée, veut grimper à la fenêtre, se coucher par terre, ne dort pas, refuse de manger et de boire, urine au lit.

Ainsi, devant ce tableau, on peut conclure : bouffée délirante aiguë, très polymorphe, réalisée par un état confuso-onirique avec anxiété.

Le traitement va rester uniquement symptomatique jusqu’au 7 décembre, les troubles psychiques demeurant pratiquement identiques et de même intensité, malgré la mobilité extrême du tableau clinique.

Aucun trouble mental caractérisé n’est retrouvé dans les