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doses de 3 à 5 g. de cortisone, imposant l’arrêt du traitement.

Sur 130 malades, Louyor et ses collaborateurs signalent une excitation psycho-motrice. |

Les cas que nous avons recueillis dans le service du Professeur AUBERTIN, au nombre de 4, ont été les seuls observés parmi les malades traités à la cortisone pendant plus d’un an.

GLASER et MERRIT rapportent 3 cas de délire toxique chez 58 malades atteints d’affections du système nerveux.

HENCH et ses collaborateurs, publiant les résultats du traitement par la cortisone dans les maladies rhumatismales chez 22 malades, n’ont pas rencontré de complica- - tions mentales graves; ils signalent seulement un état dépressif succédant à un état d’agitation psycho-motrice, chez une femme ayant reçu 100 mg. de cortisone pendant cent quatre-vingt-sept jours. Par contre, ils notent dans les affections non rhumatismales l’apparition de troubles psychotiques graves : 1 cas dans un psoriasis avec arthrite grave, 3 cas chez des malades atteints de lupus érythémateux sévères. | a

MARREL et ses collaborateurs, chez 21 malades traités pour rhumatisme articulaire aigu, signalent une seule dépression mentale grave.

Enfin, PEARSON, chez des sujets atteints d’affections sanguines (leucémie, maladie de HopGxiN), constatent 2 états dépressifs avec tentatives de suicide; plusieurs états psychotiques (avec idées délirantes, hallucinations).

La seule conclusion intéressante qu’il est possible de noter, à propos du terrain, est la notion de l’importance de la constitution mentale du sujet et de son comportement antérieur. Le plus souvent, en effet, il existe pendant la période psychotique une exacerbation des tendances morbides du malade. Nous préciserons au chapitre suivant l'importance de ces facteurs.

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2° Mode d'apparition et évolution

en fonction de la thérapeutique

La dose de cortisone utilisée ne semble pas non plus avoir un rôle particulier, tout au moins la dose globale, les manifestations psychiques pouvant apparaître pour des doses très importantes ou faibles; seule la posologie journalière est peut-être plus importante à considérer, encore qu’il soit malaisé d'émettre une opinion très précise. D’après ses recherches, LAURAS ne peut émettre d'opinion personnelle, car « tous nos malades, écrit-il, avaient reçu des doses fortes de l’ordre de 100 mg. d’A. C. T. H., 100 à 200 mg. de cortisone, sauf une qui fit son premier épisode psychotique avec 75 mg. de cortisone par jour ».

Les malades de CLARK ont eu, dans l’ensemble, des traitements plus prolongés avec des doses journalières plus faibles que celles précitées, et dans leur statistique c’est le malade qui reçut les doses journalières les plus massives qui fit les troubles psychiques les plus intenses. ROME et BRACELAND se montrent plus affirmatifs dans leurs conclusions : « Bien qu’il y ait des exceptions inexplicables, les doses journalières et totales de cortisone administrée, ainsi que la manière dont cette dose est augmentée ou diminuée, semblent en corrélation directe avec les modifications psychologiques observées. Les modifications les plus graves sont observées avec les doses journalières de cortisone dépassant 100 mg. Quand la dose de cortisone est réduite au minimum suffisant pour influencer les signes de la maladie en cours, les modifications psychiques sérieuses sont moins fréquemment observées » (in thèse de LaURaAS). Ils affirment avoir observé beaucoup moins de troubles psychiques depuis que l’on a tendance à abandonner les doses massives pour leur préférer les faibles doses pendant une durée prolongée,

DST 7 IR TAUES

La date d'apparition de ces complications mentales n’est pas en rapport avec le début du traitement, il s'écoule : entre celui-ci et les premières manifestations psychiques une période très variable, de quelques heures à plusieurs mois. Dans l’observation de notre malade Li, le délai ne fut que de deux-trois heures, trois jours dans l’observation de JUSTIN-BESANÇON, cent jours et plus pour CLARK au cours de traitements prolongés à faible dose; sur les dix cas rapportés par LAURAS, le délai fut de quinze à quatre-vingts jours pour sept cas.

Mais c’est surtout après l'interruption du traitement que surviennent fréquemment de telles complications, ou si elles existent déjà, il y a alors aggravation. LAURAS, dans sa statistique, note leur apparition dans trois cas, leur aggravation dans cinq cas; CLARK, dans ses observations, voit une fois apparaître ces troubles après suspension du traitement, et de même THorN, MAcH constate des aggravations à ce stade. CoSTE a insisté sur ces faits et a tenté de les expliquer par la théorie de «l’hypocorticisme relatif » sur laquelle nous reviendrons.

Qu'ils apparaissent dès le début du traitement, plus tard ou après son arrêt, ces troubles mentaux, une fois présents, se caractérisent par une évolution des plus capricieuses ils peuvent disparaître alors que le traitement est poursuivi, réapparaître sans raison apparénte, disparaître au cours d’une nouvelle reprise du traitement, sans qu’il soit possible de le prévoir. Mais, le plus souvent, la suspension du traitement entraîne leur disparition ou au moins une diminution notable avec retour progressif à l’état antérieur pré-thérapeutique. Cette constatation détermine, en cas de troubles psychiques graves, une ligne de conduite impérative, mais cette règle générale admet cependant un certain nombre d’exceptions qu’on ne saurait méconnaître.

Enfin, l’observation de CosTE semblerait montrer qu’il existe un certain antagonisme entre l’action de PA. C.T.H. et celle de la cortisone, puisque cette dernière a mis fin à

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des troubles psychiques déclenchés par VA.C.T.H.; il paraît difficile de le préciser, car la plupart des malades ont reçu successivement de l'A. C. T. H. puis de la cortisone; cet effet heureux de la cortisone n’a été signalé, hors ce cas, que deux fois par CLARK.

Y a-t-il d’ailleurs une différence d’action nette entre V'A.C.T.H. et la cortisone sur l’état mental ? Elle ne semble pas très évidente. Voici les différences notées chez un malade traité par l'A. C.T. H. puis par la cortisone pour un rhumatisme chronique : les deux produits procuraient également une, disparition des douleurs avec sensation de bien-être et d’euphorie. Cependant, avec V’A.C.T.H,, le sujet se sentait en état de tension, irritable, insomnique, et incapable de se concentrer à cause d’une hyper-activité psychique. Avec la cortisone, au contraire, il se sentait comme «plus près de la normale», dormant sans difliculté, pouvant fixer son attention et s'intéresser à son travail. Enfin, les modifications électro-encéphalographiques dues à cette dernière thérapeutique étaient moins prononcées et moins persistantes qu'avec l'A. C. T.H.

LÉVINE, ayant soumis deux groupes de nourrissons prématurés, l’un à l'A. C.T.H,, l’autre à la cortisone, remarqua dans le premier groupe traité par l'A. C.T.H. une turbulence et une agitation si bruyante « qu’on se serait cru dans une maison de fous» et qu’on fut obligé d'interrompre le . traitement, tandis que, dans le groupe des sujets soumis à la cortisone, il ne fut observé qu’une excitation modérée. :

L'action pathologique de l'A. C.T.H. semble donc plus nette dans les modifications psychiques, mais il s’agit seulement d’une différence quantitative avec celle de la cortisone, et les signes annonciateurs d’une psychose commençante ne diffèrent pas, qu’il s’agisse d’un traitement à VA. C.T.H. ou à la cortisone; très importante, leur apparition doit être guettée avec soin, mais elle échappe parfois à l’examen habituel, et nous allons passer en revue ces signes de début qui doivent être pour le médecin des signes

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d'alarme et sur lesquels Lauras a excellemment insisté. Ces signes annonciateurs sont parfois si brefs et si peu nets que la psychose apparaît brutalement et domine alors la scène clinique; c’est ainsi que, dans l’observation de CosTE, elle commence par une crise d’agitation nocturne: dans notre observation de Li, l’agitation psycho-motrice suit la première injection de cortisone et, enfin, l’observation de BorMAN met bien en valeur la brusquerie de ce raptus anxieux qui provoque la mort de la malade.

Le plus souvent, cependant, l'installation de la psychose est précédée d’une période prodromique où quelques symptômes se manifestent sans qu’on y prête attention, et qui. sont retrouvés, mais après coup, par l’interrogatoire de l'entourage. On peut distinguer trois manifestations principales, les plus fréquentes, qui peuvent se présenter isolées ou associées :

1° Les « paresthésies frontales >» de CLARK, que LAURAS préfère appeler « sensations cénesthopathiques », et qui se traduisent de diverses manières : céphalées, sensation de tête vide, brouillard devant les yeux.

2° L’insomnie, non pas cette insomnie confortable dont parle HENCH, mais une insomnie avec agitation, activité fébrile, logorrhée que l’on retrouve dans l’observation de Vid..., où ce malade passait ses heures de veille à écrire des lettres... ; TA

3° L’anxiété : ce signe prend une signification d’autant plus importante que les malades sont installés dans unc ambiance euphorique, et qu'ils constatent la plupart du temps une amélioration de leur état. Cette anxiété s’extériorise par des préoccupations variables portant sur lavenir, l’efficacité de la drogue, leur guérison, assez souvent sur la peur de mourir, et aussi sur la conscience que les malades ont des modifications de leur humeur, d'autant plus nette qu’il se surajoute parfois des transformations somatiques (facies lunaire, augmentation de poids); dans quelques cas, on note une attitude plus active avec revendi-

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cations et agressivité vis-à-vis de l'entourage, comme dans notre observation de Vid.….

Mais ces signes de début sont labiles, surviennent irrégulièrement, ce qui explique pourquoi ils n’attirent pas toujours l’attention. RoME et BRACELAND confirment la diffculté de leur recherche et insistent sur ces variations de l'humeur qui leur semblent très fréquentes : « Ces malades ont des troubles profonds de l’affectivité qu’ils traduisent soit par un état d’apathie et d’indifférence, soit par des sentiments de désespoir avec agitation et crises de larmes continuelles; ils passent de la léthargie à l’agitation, de la stabilité à la fuite des idées ».

Nous voyons donc déjà, à cette nait le polymorphisme d'expression de ces signes annonciateurs qui se continue aussi à la période d’installation de la psychose que nous allons étudier maintenant.

3° Nature des troubles mentaux

A première vue, il semble difficile de retrouver dans la variété de la symptomatologie, allant d’une simple agitation psychique à des attitudes catatoniques, une certaine unité permettant de condenser sous une même entité les troubles observés. Une description purement analytique nous obligerait à énumérer tous les symptômes de la séméiologie psychiatrique habituelle sans qu’il soit possible d’aboutir à des résultats intéressants, aussi préférons-nous choisir les faits les plus constamment retrouvés, les plus saillants, qui pourront peut-être nous permettre de grouper assez logiquement ce que l’observation nous fait constater.

Il nous faut cependant faire une distinction dans les variations cliniques des observations, entre celles qui valent pour des sujets différents et celles où, chez un même sujet, apparaissent les tableaux cliniques les plus variés. Il existe donc dans ce dernier cas un « polymorphisme intrinsèque » bien mis en évidence par LAURAS, qui constitue un trait

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caractéristique des troubles mentaux de la corticothérapie surrénale. Voici un exemple remarquable de ce « polymorphisme intrinsèque » dans l’observation n° X de CLARK « Le malade, W. S.., est en effet décrit comme un hypomane, anxieux, confus, agité, stuporeux, halluciné, délirant, paranoïde, hypochondriaque, mélancolique, gâteux, furieux, catatonique, maniaque, discordant.…, tout ceci à la fois ou Pun après l’autre, avec de brusques retours en arrière, des transformations subites et de brefs intervalles de lucidité dans une évolution qui n’a pas dépassé six mois. On devine aisément les contradictions irréductibles auxquelles n’auraient pu manquer d’aboutir les observateurs si chacun d'eux n’avait vu qu’un seul des moments de cette évolution » (in thèse de LAURAS).

Il n’en reste pas moins, malgré tout, qu’il est possible de faire ressortir quelques-uns des principaux traits des différents tableaux cliniques, tels ceux que nous avons distingués.

Il existe à peu près constamment :

a) Une modification de la sphère thymique;

b) Des éléments de la série confusionnelle; leur présence

indique un état psychotique plus sérieux ;

c) Enfin, aucun des syndromes psychiatriques observés ne peut être assimilé exactement aux affections psychiatriques spontanées; ni la clinique, ni leur évolution ne se superposent.

Cherchons à à vérifier de plus près ces constatations.

1° Les modifications de la sphère thymique

Elles sont constantes et peuvent se faire dans le sens d’une hyperthymie de type maniaque ou d’hypothymie d’allure mélancolique. Ces modifications, qui peuvent exister seules, constituent la voie d'entrée habituelle dans . un état psychotique plus sévère, et tout le monde s'accorde à voir dans l’apparition de l'agitation, de la logorrhée et de

Lee linsomnie (*) des signes annonciateurs de complications mentales. Les modifications de type maniaque, se traduisant surtout par une agitation psycho-motrice, semblent les plus fréquentes: la raison de cette fréquence n’est pas expliquée, notons toutefois que l’on remarque plus facilement le malade qui s’agite et parle fort, que celui qui s'enfonce sans mot dire dans un état mélancolique. A propos des manifestations de type mélancolique, il nous paraît intéressant de signaler une certaine analogie avec les observations de psycho - encéphalite rhumatismale rapportées par TARGOWLA et CATHALA; les mêmes idées délirantes se retrouvent dans les observations de psychoses cortisoniques, en particulier ce « délire de mort» (ou le malade se croit mort ou veut mourir), et qui, pour CATHALA, peut constituer un signe utile dans le diagnostic de rhumatisme cérébral à début psychiatrique.

De toute façon, cette atteinte de la sphère thymique nous permet de supposer qu’il existe des modifications diencéphalo-hypophysaires, hypothèse qui trouvera par la suite une base anatomique indéniable. En outre, l’électro-chocthérapie, chaque fois qu’elle a dû être utilisée, a permis leur disparition, ce qui suppose aussi l’atteinte du diencéphale. Enfin, une note anxieuse, chez les malades au cours du traitement, est fréquemment notée.

2° L'élément confusionnel

Il suffit de le rechercher pour le mettre en évidence. Parfois réduit à quelques éléments (désorientation dans le: temps et dans l’espace, fausses reconnaissances), il peut prendre la forme d’un véritable état confuso-oniroïde avec hallucinations visuelles, auditives et délire onirique. Il dure

(*) Cette insomnie doit être distinguée de celle des premiers jours, qui possède un cachet particulier qu’elle doit: à sa combinaison avec l’euphorie : elle est bien tolérée, le malade ne s’en plaint pas, et elle justifie l’expression d’ «insomnie confortable» qui lui a été donnée par HENCH.