CG L'ŒDÈME CÉRÉBRAL

1° Arguments cliniques.

Les accidents œdémateux constituent aussi une complication bien fréquente des traitements par la cortisone. Ils peuvent se présenter.sous deux aspects différents tantôt ils apparaissent lentement, pour constituer un syndrome de Cushing expérimental, tantôt leur apparition est beaucoup plus brutale et se traduit par des accidents localisés très variables : CosTE et DELBARRE ont observé deux cas d’œdème aigu du poumon au cours d’un traitement par l’'A.C.TH. d’une maladie de Kahler et d’une polyarthrite chronique évolutive. MarRCHAL, chez un homme de 66 ans atteint de leucémie lymphoide, a noté aussi un œdème aigu du poumon.

Parmi ces accidents, l’œdème cérébral est particulièrement fréquent. Dans la statistique de Louyor, il existe, outre trois anasarques, un œdème cérébro-méningé. PERERA, ELKINTON et THORN ont signalé des cas d’œdème cérébral. Dans une observation de HOEFER que nous avons rapportée, il semble s’agir aussi d’un œdème cérébral. C’est, à notre avis, l’explication la plus satisfaisante des crises convulsives observées, et son rôle dans la genèse des troubles mentaux, sur lequel nous reviendrons, ne doit pas être négligé.

DORFMANN rapporte trois cas d'état de mal épileptique chez des enfants traités par lA.CTH,; il y avait une augmentation de l’albuminorachie.

Dans les observations que nous publions, on note à plusieurs reprises des crises convulsives: enfin, l’obser-

vation rapportée par PASTEUR VALÉRY-RADOT et ses collaborateurs est un exemple net des relations qui existent entre l’œdème cérébral et les crises-convulsives.

« Il s’agit d’une jeune fille de treize ans qui constitue, au cours d’une première crise de rhumatisme articulaire aigu, une Cardiopathie mitrale. Devant l'apparition de cette atteinte valvulaire et la persistance des signes infectieux, on entreprend un traitement à l’A.C.T.H. (50 mg. d’A.C.T.H. Armour en quatre injections).

« Pendant les cinq premiers jours, on n’observe aucun trouble, on note seulement une élévation discrète de la tension artérielle, qui passe de 11-8 à 12,5 - 9, et une augmentation de poids de 42,100 kg. à 43,200 kg.

« Brusquement, le sixième jour, douze heures après la dernière injection d’A.C.T.H., la jeune malade est prise de convulsions localisées, puis généralisées, qui se répètent à intervalles rapprochés ::cet état de mal épileptique ne cède pas aux injections de gardénal sodique. Il existe des vomissements bilieux, une cyanose importante qui nécessite l’inhalation d’oxygène. A l’examen, l’enfant est dans un coma profond; les réflexes des membres inférieurs sont abolis, les cutanés plantaires normaux. Au fond d’œil, stase papillaire bilatérale avec veines très gonflées, surtout à gauche, et papilles à bords complètement flous. On pratique deux injections de sulfate de magnésie à 30 p. 100 (50 cm* en tout); après ce traitement, on observe un arrêt des convulsions, l’enfant demeure dans un coma toujours aussi profond, mais la tension artérielle s'élève à 16-9 et une crise d’O.A.P. âpparaît; une saignée de 250 cm“ ramène la tension à 10-6 et la dyspnée disparaît peu à peu. Dans l’après-midi, l’état s'améliore, le coma est moins profond, la tension demeure à 10 - 8. L’enfant sort progressivement du coma et, le lendemain, après une nuit calme, elle semble revenue à l’état normal: il n’existe aucun signe neurologique.

« Au fond d’œil, la stase a complètement disparu; les bords des papilles sont devenus nets et les vaisseaux ont repris un calibre normal; à droite persiste seulement une petite suffusion séro-sanguine au croisement de la veine et de l'artère

temporale inférieure, seule trace de l’apoplexie de la veille.

« Dix jours après, la malade quitte le service, avec un état cardio-vasculaire normal cliniquement et électriquement. »

De cette observation, il faut donc retenir l’association d’un O.A.P. et d’un œdème cérébral vérifié au fond d'œil, avec modification du poids et de la tension chez une malade non soumise au régime déchloruré. Mais les auteurs font remarquer que l’A.C.T.H. utilisé était préparé à partir d’hypophyse totale; les accidents observés seraient peut-être dus alors à la vaso-pressine ou à l’hormone anti-diurétique de la post-hypophyse, qui ne sont pas complètement éliminées.

2° Arguments expérimentaux.

Nous n'avons eu connaissance que des travaux de H. BARUK, qui confirment l’action certaine et considérable de VA.C.T.H. dans la détermination de l’œdème cérébral, et d'importantes perturbations de la circulation cérébrale. Cet auteur a pu filmer les différentes phases des troubles vasculaires cérébraux (gêne importante de la circulation de retour et œdème cérébral) chez le singe recevant 25 mg. d’A.C.T.H. et constater aussi cliniquement l’apparition de crises convulsives, de négativisme et d’une catatonie expérimentale. Il a constaté des faits analogues chez une femme traitée pour un R.A.A. qui a présenté une catatonie ayant duré six mois, et il interprète dans le même sens l’observation de CATHALA que nous avons rapportée.

De ces données, il faut retenir :

a) La présence fréquente d’œdème cérébral pouvant s’extérioriser brutalement comme. dans l’observation cidessus, ou beaucoup plus discrètement : c’est ainsi que nous devons interpréter les constatations des malades se plaignant d’avoir la tête lourde, la vue brumeuse.. Cause principale dans l’apparition de crises convulsives, il joue

certainement un rôle dans l’apparition des troubles mentaux.

b) L'importance des troubles circulatoires déterminés par l'injection d’A.C.T.H. Or, ceux-ci jouent un rôle de plus en plus reconnu dans la détermination des troubles psychiques. Etudiés par ABELY et ses collaborateurs, par BARUK et ses élèves, ils sont difficiles à préciser et l’expérimentation en est très délicate. Mais un fait est certain, ils existent.

D. -— LES PERTURBATIONS MÉTABOLIQUES

Elles n’ont pas été l’objet d’études d'ensemble, et si on constate en clinique de nombreux signes qui annoncent de telles perturbations, il est bien difficile d'avancer quelle en est la véritable cause, traitement ou maladie. La plupart des constatations qui ont été faites l’ont été à propos d'observations isolées ou d’expérimentations trop peu importantes.

Aïnsi, ALMAN et ses collaborateurs ont étudié l’action de VA.C.T.H. sur le courant sanguin et la consommation d'oxygène au niveau des cellules cérébrales, mais ne peuvent aboutir à des conclusions valables puisqu'elles portent sur quatre observations seulement. Le seul fait à noter serait une petite diminution de la consommation d'oxygène...

Plus intéressante est l’étude de lalbuminorachie au cours de la corticothérapie. Dans plusieurs des observations rapportées, la ponction lombaire, jamais faite de facon systématique, a montré souvent une hyperalbuminorachie, d’ailleurs très variable. Elle a été retrouvée par GLASER et MERRIT, qui l’ont étudiée chez une vingtaine de malades atteints de sclérose en plaques. Les variations de l’albumine rachidienne dans une telle maladie sont déjà difficiles à préciser, mais, cette réserve. faite, les auteurs ont constaté des modifications de l’albuminora-

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chie, sans parallélisme avec les modifications du tableau clinique d’ailleurs négligeables; fréquentes mais non constantes, se faisant le plus souvent dans le sens d’une augmentation, et indépendantes des modifications du taux des protéines sanguines; elles sont d’interprétation difficile, mais leur existence ne peut cependant être niée.

Mais il est évident que les perturbations métaboliques les plus importantes que l’on puisse constater doivent relever des propriétés spéciales de la cortisone, qui participe à la régulation du métabolisme protido-glucidique et dirige la distribution de l’eau dans l’organisme, avec la désoxycorticostérone, par son action sur le chlore, le sodium et le potassium. Or, nous ne pouvons connaître que très imparfaitement les modifications de ces ions; ainsi, le dosage du potassium sanguin ne permet pas de savoir comment se comporte le potassium intra-cellulaire, et ce dernier joue un rôle capital dans les modifications électro-encéphalographiques et dans l’æœdème cérébral. D’après LicHTwiTz, la cortisone agirait, non seulement sur la réabsorption hydrosodique au niveau du rein, mais aussi sur les cellules elles-mêmes en modifiant leur pouvoir osmotique, et sur l’hormone diurétique de la posthypophyse par action sur le système supra-optique posthypophysaire. Cette activité si complexe n’est pas encore assez précisée et on ne peut en tirer de conclusions valables; néanmoins, sur le plan clinique, on constate fréquemment des modifications liquidiennes : apparition d’œdème, facies lunaïre. avec souvent augmentation de poids, mais pas obligatoirement, comme s’il n’y avait alors seulement qu'un transfert liquidien. CLARK et BAUER notent ainsi, dans quatre observations, une relation entre l’apparition des troubles mentaux ei l’augmentation maximum du poids, mais dans les épreuves biologiques, ils ne remarquent pas d’altérations importantes. ROME et BRACELAND écrivent de leur côté : « Il n’y a pas de corrélation probante entre les modifications métaboliques mises en évidence et le syn-

drome psychiatrique qui leur est associé. Cependant, on a noté chez certains malades atteints de maladies diverses une accentuation des symptômes psychiatriques semblant coïncider avec des changements assez marqués dans la balance électrolytique. »

Les études biologiques que LAURAS rapporte dans sa thèse ne sont pas concluantes : les variations métaboliques sont inconstantes et irrégulières et il ne peut établir une corrélation entre leur apparition et celle des troubles mentaux.

Après cette revue rapide des modifications provoquées

par la cortisone, nous envisagerons les hypothèses proposées, s'appuyant tant bien que mal sur les constatations cliniques ou métaboliques, pour expliquer les troubles mentaux.

Théories pathogéniques

Elles tentent d'expliquer l’action de la cortisone sur le système nerveux central. Nous en retiendrons trois.

a) L'hypokaliémie : Elle ax été mise en cause par RANso- NOFF. Cet auteur appuie cette conception sur trois observations où les troubles psychiques suivaient assez fidèlement les variations du potassium sanguin, et guérirent après retour de celui-ci à la normale. Par ailleurs, MAC QUARRIE a rapproché pareils faits d’un cas analogue qu'il a observé au cours d’une maladie d’Addison.

b) L'hypercorticisme : L'apparition fréquente des symptômes de la maladie de Cushing a autorisé certains auteurs à voir dans les troubles mentaux de la corticothérapie des troubles analogues à ceux rencontrés dans le syndrome de Cushing. Mais il faut reconnaître que les modifications psychiques apparaissent souvent avant que le syndrome cushingoïde ait pu s'installer. On peut noter aussi que l’organisme a le temps de s'adapter progressivement aux perturbations métaboliques croissantes dans

une maladie de Cushing spontanée, tandis que dans un Cushing expérimental, l'organisme n’a pas le temps de. s'adapter au « stress » violent que cause la corticothérapie: et ce manque d'adaptation expliquerait l’apparition de troubles mentaux, comme s’il y avait un véritable conflit entre la personnalité endocrinienne antérieure et la nouvelle brutalement créée.

Mais il faut retenir que les troubles mentaux peuvent apparaître sans aucun signe d’hypercorticisme ou qu’ils peuvent régresser alors que le, syndrome de Cushing continue à évoluer. On peut aussi discuter l’origine de ce syndrome, car s’il constitue une entité clinique bien définie, on pe peut lui trouver une origine certaine : est-elle surrénale, hypophysaire ou diencéphalique ? Cette diversité dans l’étiologie de ce syndrome peut expliquer peut-être le polymorphisme clinique des états psychiatriques engendrés au cours de la maladie de Cushing. Mais on doit cependant reconnaitre que, la plupart du temps, ces états ont un air de famille retrouvé par de nombreux auteurs (OLDENBERG, PARSHAN, BRAUEK, BERGOUIGNAN), dont les. principaux éléments sont Les tendances dépressives, le désintérêt, l’affaiblissement mnésique, Pasthénie et la labilité affective. Ces troubles ne dominent pas la scène clinique, évoluent sans paroxysmes et ne peuvent être assimilés à ceux que nous avons publiés au cours des traitements par la corticothérapie. Certes, RIMBAUD et ses collaborateurs ont publié deux observations de maladie de Cushing avec troubles confuso-oniriques, rappelant nos observations; ces troubles ne peuvent cependant être rapportés à la maladie de Cushing, car ils sont apparus au cours de radiothérapie hypophysaire, et dans un des cas, le sujet présentait en plus un phlegmon rétro-angulomaxillaire qui devait provoquer une septicémie mortelle; à notre avis, il faut attribuer à la radiothérapie l’apparition de ces états psychotiques, car elle détermine un œdème de la région irradiée — image de la préréaction

radiothérapique de Béclère — susceptible d'expliquer, non seulement la genèse, mais aussi l’évolution de la psychose ainsi déclenchée. Enfin, dans un cas de confuso-démence associé à une maladie de Cushing, rapporté par BOITELLE, il s'agissait en réalité d’une volumineuse tumeur cérébrale.

Si on ne peut donc expliquer par la création expérimentale d’un syndrome de Cushing les complications mentales rencontrées dans les traitements par la Cortisone, CoSTE a cherché cependant à les expliquer en invoquant un hypocorticisme succédant à une hyper-activité surrénale, ayant constaté que l’apparition des troubles psychiques se fait surtout après l’arrêt de la thérapeutique : hypocorticisme « relatif », car il existe cliniquement des signes d’hypercorticisme. Mais ROME et BRACE- LAND expliquent assez justement que si les troubles apparaissent après le traitement, il s’agit en réalité d’un arrêt déterminé par le comportement du malade et qu’il ne peut suffire à enrayer immédiatement le processus psychotique en formation.

c) L'œdème cérébral. — Il n’est pas douteux qu’il existe à la fois des troubles du métabolisme du potassium et des signes, cliniques et biologiques, rappelant le syndrome de Cushing. Mais cela ne permet pas de voir en eux seulement la cause première des troubles mentaux étudiés, Il nous paraît plus intéressant d’attirer l’attention sur le rôle . de l’œdème cérébral dont nous venons de souligner l’importance et la fréquence; s'agit-il d’un œdème causé par l’action propre de la cortisone ou n’est-il, comme nous le pensons, que la conséquence ou l’aboutissant des altérations métaboliques que nous avons envisagées ? Son rôle nous apparaît comme fondamental; nous avons exposé auparavant quelques arguments cliniques et expérimentaux que nous allons confirmer par d’autres exemples. |

Les observations de RiMBAuUD et SERRE rentrent dans le cas de troubles mentaux dus à un œdème cérébral provo-