I. — SANG CONSERVÉ

On sait que la conservation prolongée à la glacière de sang destiné à être transfusé se heurte à de sérieuses difficultés.

La nécessité d'utiliser des anticoagulants entraîne des modifications dans les équilibres physico-chimiques du milieu et, par cela même, en modifie l’activité biologique. C’est le citrate de sodium qui est ordinairement employé, mais il est loin d’être inoffensif lors des injections massives. Il peut donner le frisson du citrate post-transfusionnel.

D'autres anticoagulants ont été proposés : le lakoïd, l’héparine, les solutions hypertoniques (Arnaud, Placide, Poutiers).

Pas plus que le citrate, ces substances ne sont en réalité satisfaisantes. Si la coagulation de la fibrine est en effet parfaitement empêchée immédiatement après la récolte, il n’en est pas de même par la suite. Elle reprécipite lentement et peut occasionner parfois la prise en bloc de la masse sanguine (Balachovski). A cet inconvénient s’en ajoutent d’autres et non de moindre importance : ce sont les modifications physico-chimiques proprement dites qui surviennent à l’intérieur de ce sang. La conservation à la glacière, selon la technique générale, ne fait que ralentir ces phénomènes, mais ne les empêche pas. L'étude de ces modifications a été effectuée par Harrington et Miles, Sendeer, Drew, Edsall, Corcoran, Jeanneney et Servantie. Ces auteurs ont montré que ces altérations portent à la fois sur les éléments figurés et sur le plasma; elles s’aggravent d’ailleurs du fait de la répercussion de ces deux processus l’un sur l’autre par suite de phénomènes de diffusion et de perméabilité cellulaires, ce qui entraîne des modifications dans les équilibres des ions minéraux et des substances organiques.

En ce qui concerne les hématies, Bécart et Philippe ont bien résumé leur mode d’altération. Entre la septième et la vingt-quatrième heure, les globules rouges prennent l’aspect crénelé, vacuolaire, avec coloration inégale, en même temps que quelques-uns se fragmentent. À partir de la vingt-quatrième heure, ils diminuent considérablement de volume (20 p. 100), s’agglutinent en petits caillots qui croissent en grosseur. L’hémoglobine diffuse petit à petit. Les polynucléaires disparaissent et c’est la lyse de plus en plus importante des hématies avec coloration de plus en plus rouge du plasma surnageant.

En ce qui concerne le plasma, Lecomte du Noüy écrit que des modifications profondes se produisent dans ce liquide

très rapidement après sa sortie des vaisseaux: le sang est une solution colloïdale, donc optiquement vide tant que ses molécules sont « vivantes », mais hors des vaisseaux « se forment très rapidement des micelles qui marquent le début de la floculation » donc de la mort du tissu. L'étude du spectre d'absorption aux U. V. met bien en évidence ce phénomène, par la détermination de «la bande classique de mort » du tissu.

Cette transformation de l’état colloïdal dans le temps se traduit par des modifications des propriétés physico-chimiques de ce plasma : floculation nette des colloïdes (Macdonal et Stephen) ; variation de la tension superficielle et de l'indice de réfraction dans l’absorption des rayons lumineux (Lecomte du Noüy); variation de la pression osmotique (Roche et Bracco) ; de la densité et de la viscosité (Lecomte du Noùüy, Kobayaski, Buglia et Polimenti). Il en est de même pour la composition chimique : variation du phosphore inorganique (Balachovski, Guinsbourg), du glucose sanguin (Hansen Closs Koppang), modifications de la teneur en ions minéraux (Wangermez, Jeanneney, Servantie). La variation de l’ion potassium a été particulièrement étudiée. Sa valeur plasmatique s'accroît régulièrement. Le potassium, toxique pour le cœur et les vaisseaux, provoque, lors de l’injection, un effondrement de la tension artérielle qui peut aller jusqu’à l’arrêt du cœur en diastole, ainsi qu'une action dépressive sur le système nerveux central (Bécary et Tolstoï). Cette diffusion des ions minéraux, et surtout celle du potassium, modifient en outre considérablement la résistance globulaire. Les globules de ce fait se déforment, se lysent, entraînant l’apparition dans le plasma d’hémoglobine. Cette hémolyse se fait spontanément dans le sang, mais elle est grandement et rapidement accrue par l’agitation; ce phénomène proscrit done d’une facon absolue le transport d’un tel liquide.

A côté de cela, la capacité de fixation ou de libération de l’oxygène par l’hémoglobine des hématies, tout en restant

De

quantitativement identique à sa valeur normale sur le vivant, voit sa vitesse de réaction diminuer, ainsi que l’a montré Balachovski. La quantité d'oxygène fixé et libéré est normale, mais cette fixation ou cette libération demande un temps bien plus important. L'activité d’un tel sang est donc physiologiquement inférieure. Il est admis que la limite d'utilisation pratique du sang conservé est de soixante-douze heures (Kolmer). A partir de ce moment, ce milieu devient toxique et Binet et Strumza constatèrent la mort d’un animal injecté avec du sang conservé neuf jours. Les réactions post-transfusionnelles sont en outre très fréquentes (Lundez, Touhy, Adams, Levine, Philip et Katzin). Binet et Strumza cherchèrent à diminuer cette action toxique en diluant au 1/4 le sang avec du sérum physiologique auquel ils ajoutèrent du bicarbonate de sodium pour combattre l’acidose hémorragique. Ils ne constatèrent, avec cette thérapeutique, aucun phénomène de choc.

II. —— CONDITIONS PHYSIOLOGIQUES QUE DOIVENT REMPLIR LES MILIEUX DESTINÉS A REMPLACER LE SANG PERDU PAR HÉMORRAGIE.

Les diverses notions exposées ci-dessus montrent que la conservation du sang in vitro, aux fins de transfusion, se heurte à de multiples difficultés. Aussi bien y avait-il lieu de rechercher un autre moyen de réaliser des transfusions avec des milieux préalablement stockés.

Il est indispensable, à cet égard, de bien préciser tout d’abord les conditions que doivent remplir ces milieux pour assurer un rôle salvateur analogue à celui de la transfusion directe de donneur à récepteur.

L'étude plus approfondie du mécanisme de la mort par hémorragie grave a permis de mettre en lumière des faits nouveaux dont la thérapeutique a voulu profiter.

Lorsqu'il y a mort par hémorragie abondante et rapide,

la perte globulaire n’est point à elle seule la cause unique de la mort. « La diminution rapide de la masse sanguine détermine des phénomènes de collapsus cardiaque bien avant que le degré d’anémie soit incompatible avec la vie. » (Tzanck.) Deux points essentiels et sans relations absolues sont à considérer dans le cas d’une hémorragie grave au cours des premiers instants

1° La diminution rapide du nombre des hématies en circulation entraîne un manque d'apport tissulaire en oxygène, une mauvaise élimination du gaz carbonique, ce qui conduit au précoma et aux phénomènes convulsifs. Contre ces perturbations, l’organisme a des moyens de réactions physiologiques : il lutte par une polypnée compensatrice. D’autre part, un animal saigné jusqu'aux convulsions et à la syncope, puis injecté d’un liquide isotonique minéral quelconque, présente encore un chiffre relativement élevé de globules rouges (3 millions et plus). La cause de la mort n’est donc point due à l’anémie globulaire. La décharge dans la circulation des globules rouges en réserve, particulièrement dans la rate, remédie très rapidement et efficacement à cette diminution massive. Ce n’est que dans les cas d’hémorragies trop abondantes ou surtout répétées que l'organisme succombe en état d’anoxémie par épuisement de cette réserve.

2° La diminution rapide de la masse sanguine entraîne un disfonctionnement cardiaque a vacuo avec hypotension marquée, qui vient de ce fait freiner encore les phénomènes d’hématose impartis à un nombre de globules rouges restreint. L'organisme lutte par une vaso-constriction et par un appel d’eau tissulaire destiné à reconstituer, tout au moins partiellement, cette masse sanguine. Aïnsi que le dit Delaunay, « la période critique post-hémorragique est assez courte, elle ne dépasse pas, le plus souvent, vingt-quatre heures. Pendant cette période, des mécanismes régulateurs interviennent, qui tendent à relever la pression artérielle et à reformer la masse sanguine par drainage des liquides

lacunaires. Lorsqu'ils sont efficaces, l’hémorragie est compensée, l'hypotension artérielle est de courte durée, la pression plus ou moins abaïissée après la saignée revient peu à peu à son taux initial et s’y maintient, la survie est définitive malgré l’anémie qui dure plusieurs semaines.

« Mais bien souvent, les mécanismes de régulation sont insuffisants : l’hémorragie n'est pas compensée parce que le nombre de globules rouges reste trop bas; la pression artérielle ne se relève que temporairement, parce que l’hypotension reste stationnaire ou s'aggrave. La mort survient si l’on n’intervient pas rapidement. »