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ie rejette une expectoration horriblement fétide. Pendant

huit jours, la température oscille entre 39° et 40°5, l’état général s’altère rapidement, il existe dans la plèvre, pour la première fois, un épanchement qui monte jusqu’à mi-hauteur du thorax et recouvre le moignon pulmonaire visible par transparence et uniformément sombre. La malade est examinée par le Docteur BERNOU qui, le 10 mai, aperçoit à travers Île liquide pleural, en positions obliques postérieures droite et gauche, une zone claire difficilement visible, surmontant un niveau liquide horizontal.

Le 13 mai, l’image hydro-aérique, est devenue très nette ; elle siège à la hauteur du neuvième espace inter-costal en arrière et a la dimension d’une mandarine ; elle est profonde, soushilaire, juxta-vertébrale. (Cliché 1)

L’exploration de la plèvre au trocart à la hauteur de l’abcès, en avant dans l’aisselle et sur la ligne axillaire postérieure, prouve que le moignon pulmonaire baigne dans du liquide citrin. La plèvre n’est nulle part symphysée. Le liquide ne contient pas de bacilles de Koch mais simplement de rares lymphocytes, quelques cellules endothéliales, quelques hématies ; il ne tuberculisera pas le cobaye. Sa présence rend malheureusement impossible la preumotomie. Les vomiques horriblement fétides sont très abondantes (300 à 400 cc de pus par jour). L’expectoration ne contient pas de bacilles de Koch, mais une flore complexe, type Veillon, poussant en anaérobiose, des bacilles fusiformes et des spirilles.

L’abcès n’étant pas accessible chirurgicalement, on se contente d’un traitement médical : injections intra-veineuses d’alcool, aspirations du pus sous bronchoscopies et lavages de la cavité sphacélique à l'huile goménolée, cette thérapeutique ne contribuant que faiblement à la diminution de la suppuration, à la chute de la fièvre, à l’amélioration de l’état général. F

À partir du 15 juin 1936, un mieux-être se confirme de toutes parts, la température devient presque normale, remontant de temps à autre en un crochet qui décèle une rétention de pus, l’état général devient, meilleur ; les crachate ne contiennent toujours pas de bacilles de Koch.

En juillet 1936, on pratique encore, sous bronchoscapies, cinq aspirations suivies de lavages à l’huile goménolée. Quatre fois par jour la cure de drainage en position déclive vide l’abcès et ramène de très abondantes mucosités maïs peu de pus. Pas de

pl m1

bacilles dans les crachats, Un cobaye inoculé le 11 mai et sacrifié le 1° juillet, n’est pas tuberculisé. |

Depuis le début de cet abcès putride, on n’a pas insufflé la plèvre dans l’espoir qu elle se symphyserait et Fa une pneumotomie deviendrait possible, mais la symphyse ne s’amorce pas et

l'exploration réitérée de la plèvre au trocart prouve qu’elle

contient toujours un peu de liquide tout autour de l’abcès et jusqu’au diaphragme.

Pendant l’été 1936, bien que la température demeure subfé-

brile, l’expectoration diminue encore, l’état général - devient “excellent, il ny a toujours pas de bacilles de Koch dans les

crachats.

Le 16 Septembre 1936, l’abcès, qui a considérablement disninué de volume, n’est plus que du volume d’une noisette, la base pulmonaire est symphysée, la malade a engraissé de plu-

‘sieurs kilogs et ne crache presque plus. On insiste pour pratiquer

sans retard une pneumotomie, n'ayant aucune ilfusion sur la chronicité de l’abcès etisur tout ce qu’elle comporte de menaces : nouvelles poussées de sphacèle, nouvelle poussée de tuberculose pulmonaire. La malade se refuse à toute intervention.

Pendant l'hiver 1936-1937, l’état de M! X.. s'améliore un peu, il n’y a toujours pas de bacilles dans les crachats. Un cobaye inoculé le 30 novembre 1936 et sacrifié le 20 janvier suivant, n’est pas tuberculisé.

En décembre 1936, des injections intra-veimeuses de benzoate de soude à doses saturatives. sont fort mal supportées et demeurent sans effet, De décembre 1936 à juin 1937, M!" X... est perdue de vue,

Le 11 juin 1937, l’abcès n’est plus visible à la A iodopie. Malgré les cures quotidiennes de déclivité, la malade reste parfois huit à dix jours sans expectorer. Pas de bacilles dans les

crachats.

Le 25 octobre 1937, M''e X.… est reprise de dyspnée, de fièvre, d’expectorations purulentes abondantes ; l’état général s’alière vite et profondément. Sur les clichés il n’y a plus trace de pneumothorax. L’abcès sous-hilaire a de nouveau augmenté de volume, il est largement visible avec son niveau liquide horizontal et, au-dessus, l’on distingue particulièrement bien sur les clichés de profil, des images cavitaires situées dans la région sus-

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hilaire gauche. La présence de bacilles de Koch dans les crachats fait rattacher ces images à une récidive de tuberculose pulmonaire (cliché II). La fièvre est élevée, l’expectoration n’est putride que par éclipses. Dans l'épisode suppuratif actuel, la tuberculose semble malheureusement tenir une place importante. La malade à de nouveau des vomiques, de la toux émétisante, une fièvre largement oscillante. Malgré le caractère évolutif de cet ensemencement tuberculeux excavant le lobe supérieur gauche, la pneumotémie, imposée par le réveil aigu de la suppuration du lobe inférieur, est pratiquée par le Docteur Robert Moon, d’accord avec le Docteur Edouard Risr. :

Le 2 décembre 1937, taille d’un lambeau à charnière externe. Résection des 7° et 8 côtes sur une longueur de 8 centimètres. Ablation des muscles et des pédicules intercostaux, iodage de la plèvre. Mise en place d’un repère. Le deuxième temps a lieu dix jours plus tard. On trouve la plèvre symphysée. On l’incise et: l’on pénètre dans le poumon au bistouri électrique. Repérage de l’abcès à l’aide d’une ponction à l’aiguille qui ramène du pus. La pneumotomie est prolongée dans le sens de l’aiguille. Ouverture de l’abcès qui contient du pus malodorant. Sifflement caractéristique de l’air qui pénètre dans la bronche de drainage qui s'ouvre dans la cavité. Tamponnement. Pulvérisations biquotidiennes au liquide de Dakin.

L'intervention est suivie d’une baisse progressive de la fièvre. L’expectoration se tarit. L'état général de la malade s'améliore au point que l’on envisage de faire une thoracoplastie. Mais durant les mois qui suivent, les lésions tuberculeuses donnent des signes d’activité croissante. Elles seront désormais seules responsables de l’aliération rapide de l’état général.

Malgré un parfait drainage de l’abcès, la fièvre oscille de 37°5 à 38°5 durant des mois ; les crachats purulents sont constamment bacillifères ; la malade perd dix kilos de mars à septembre 1938. L'extension progressive des lésions cavitaires apparaît sur les clichés du 8 mars et du 30 septembre. Le caractère évolutif et fébrile des lésions tuberculeuses, l’altération profonde de l’état général, ne permettent pas d’entreprendre une thoracoplastie.

En résumé :

Une jeune fille de 28 ans est atteinte de tuberculose pulmo-

ED, vu

naire bacillifère excavée du lobe inférieur gauche, non traitée pendant cinq ans. Un pneumothorax artificiel, idéalisé par une section de brides, permet, sans incident, une guérison parfaite avec nettoyage radiologique et stérilisation des crachats vérifiés à maintes reprises pendant trois ans (bacilloscopies, inoculations répétées au cobaye).

Brutalement éclate dans le moignon pulmonaire guéri, à la place des anciennes lésions tuberculeuses, un abcës putride aigu, d’allure grave. Le développement immédiat d’un épanchement réactionnel noyant le moignon éloigné de toutes parts de la paroi thoracique, rend impossible la pneumotomie. Lentement et, peutêtre sous l'influence du postural drainage, de lavages répétés de la poche sphacélique sous bronchoscopies, d’injections intraveineuses de benzoate de soude, la suppuration diminue, les signes fonctionnels et généraux régressent, sans que disparaisse l’image hydro-aérique profondément située au-dessous et en arrière du hile. De très nombreuses bacilloscopies et inoculations au cobaye demeurent négatives pendant dix-sept mois.

L’épanchement réactionnel s'étant résorbé en quatorze mois, nous implorons la malade qui demeure guérie de la tuberculose, d'accepter la pneumotomie, mais nous nous heurtons à un refus formel.

Un an et demi après le début de l’abcès, se développe parallèlement et de facon aiguë, une nouvelle poussée suppurative et gangréneuse et une rechute de la tuberculose qui excave rapidement le lobe supérieur du poumon. La gravité de l'infection putride oblige à pratiquer, malgré le réveil de la tuberculose évolutive, une pneumotomie.

La large et profonde plaie pulmonaire se limite au bout de quelques mois, à une étroite fistule broncho-cutanée et la tuberculose évolue sans rémission, l’altération grave de l’état général, la fièvre élevée, ne permettant pas de tenter une thoracoplastie totale.

Ces faits appellent quelques réflexions.