RÉFLEXIONS CONCERNANT QUELQUES FAITS PARTICULIERS A CETTE OBSERVATION

Epanchement pleural

Il est intéressant de remarquer qu’un épanchement pleural réactionnel de voisinage s’est développé presque en même temps que l’abcès du poumon, lors de son début vraiment suraigu.

= En 24 heures, le moignon assez fortement collabé et entiè- * rement libre de toutes adhérences, puisque les brides furent sectionnées sous pleuroscopie, s’est trouvé noyé dans un épanche-. ment qui remontait à mi-hauteur du thorax. A la radioscopie et sur les clichés, le moignon pulmonaire considérablement obscurci était visible sous la forme d’une masse sombre discernable par

transparence à travers la grisaille du liquide.

L’exploration de la plèvre, à l'aiguille de Kuss, confirmait que le liquide entourait entièrement le poumon. Le liquide citrin, ramené par ponction et examiné à maintes reprises par le Professeur BALLET (Ecole de Médecine de Nantes) contenait : de très rares cellules, quelques lymphocytes, quelques hématies. On n’y trouvait pas de bacilles de Koch, et aucun des cobaÿes inoculés au cours des ponctions successives ne furent tuberculisés ; les inoculations ayant été pratiquées, à la fois par voie sous-cutanée, et dans les ganglions de la base du cou du cobaye, selon la méthode de Camillo Ninni, de Naples.

On ne pouvait que se réjouir de la non tuberculisation de la plèvre même au bout de plusieurs mois, chez cette malade, ancienne tuberculeuse grave, guérie par pneumothorax artificiel.

A pis

Inefficacité du traitement non-chirurgical de l’abcès

Les cliniciens auxquels il est donné d’observer fréquemment des abcès du poumon, semblent être d’accord aujourd’hui pour penser que le traitement chirurgical d’un abcès collecté avec image radiologique hydro-aérique et suppuration putride doit. être mis en œuvre le plus tôt possible.

Le délai de 6 à 8 semaines, qui avait été proposé il y a peu d'années par le Professeur SERGENT, semble actuellement un peu trop théorique. ; et l’intervention chirurgicale, dont le résultat en pareil cas semble très satisfaisant, doit être mise en œuvre sans s’attarder aux thérapeutiques médicales fertiles en déceptions.

C’est pourtant à elles que l’on a dû s’adresser dans notre cas, pendant plusieurs mois, du fait de l’existence d’un épanchement qui empêchait la pleurotomie.

La bronchoscopie, qui montrait une large poche tomenteuse et sphacélique, fut suivie d’aspirations et de lavages à l’huile goménolée. L’enthousiasme des premiers expérimentateurs de cette méthode est aujourd’hui assez refroidi. Si la bronchoscopie est encore utile dans les abcès bronchectasiques à petites cavités juxtaposées, difficilement opérables, elle est peu efficace dans ces grands abcès qu’il faut au plus vite livrer au chirurgien.

Chez notre malade les bronchoscopies semblent avoir été inopérantes.

Les injections intra-veineuses d’alcool, dont ïl fut fait une trentaine à notre malade, ne furent pas non plus d’une évidente efficacité. Celles de benzoate de soude, suivant la méthode de GOLDKORN furent, comme il arrive fréquemment, suivies de vomissements, de douleurs digestives et leur désagrément n’eut d’égal que leur inutilité.

C’est le postural drainage, appliqué dans le décubituüs latéral gauche, tête basse, durant 1/2 heure et 3 fois par jour, qui parut, chez notre malade, vider le plus complètement l’abcès de son pus, et aider à la chute de la fièvre.

L’échec de cette thérapeutique médicale n’était pas fait pour nous surprendre, et notre observation n’est qu’une nouvelle

TL

preuve, bien qu’il n’en soit plus besoin désormais, de la nécessité d’opérer au plus tôt un abcès du poumon collecté.

Maintien de la guérison de la tuberculose, pendant dix-sept mois, malgré la suppuration in-situ

Le fait énoncé dans ce titre mérite d’être retenu, puisqu'il apporte une preuve nouvelle de l’excellence des cicatrisations d’ulcérations tuberculeuses par le pneumothorax.

Chez cette jeune fille qui fut porteuse, pendant trois ans, de deux cavernes tuberculeuses bacillifères, le pneumothorax avait amené un nettoyage radiologique complet, et le retour d’une transparence parfaite du poumon. On pouvait craindre que le développement d’un grand abcès putride, très suppuratif, dans la zone antérieurement tuberculeuse (partie juxta-hilaire du lobe inférieur gauche) ne provoquât rapidement un réveil de la tuberculose in-situ. :

Pendant dix-sept mois, il n’en fût rien. De très nombreuses bacilloscopies et plusieurs inoculations aux sobayes demeurèrent négatives.

Les travaux de TRIPIER, de Lyon, de ROLLAND, de ROUBIER et DousrowW, de NAGEOTIE, ont prouvé la possibilité d’une guérison anatomique complète des lésions sous pneumothorax. Ces auteurs ont montré sous leurs coupes l’extinction anatomique des lésions

bacillaires, l’atrophie bronchique, l’involution cicatricielle de la substance conjonctive et de tous les éléments du poumon. Et. on peut penser que chez notre malade, le collapsus avait amené une guérison de cet ordre ; mais il fallait qu’elle fut particulièrement solide pour résister pendant si longtemps au travail destructeur

des anaérobies.

Rôle néfaste du pneumothorax sur l’abcès développé dans un moignon collabé

Le temps n’est pas loin où des cliniciens français et étrangers

créaient des pneumothorax artificiels sur des abcès du poumon.

LABS

Après quelques déboires tragiques, illustrés par le développement de pleurésies putrides catastrophiques ; après des déceptions moins cuisantes, mais non moins complètes, dues à l’inefficacité

du pneumothorax, cette méthode fut non seulement abandonnée

par presque tous, mais encore condamnée par beaucoup. JACQUE- LIN, cependant, plaida récemment encore la cause du pneumotho-

rax dans les abcès récents, bien limités, aux parois souples, situés

profondément loin de la plèvre, pourvu que celle-ci soit encore

libre. Cet auteur insistait même sur l'indication favorable que représente, en pareil cas, la possibilité de creér un pneumothorax

en basse pression dans une plèvre qui se révèle précocement, à

la radioscopie, libre de synéchies. A l’appui de cette assertion,

JACQUELIN, a publié quelques radiographies de faits heureux. 1 faut bien avouer que notre malade se trouvait exactement dans la situation décrite par cet auteur, comme la meilleure pour

le traitement d’un abcès du poumon par le pneumothorax, et

c’est justement parce qu’elle a eu un pneumothorax qu’elle n’a

pas guéri de son abcès.

On peut objecter que la présence d’un épanchement réac-

uonnel pouvait empêcher la mise au repos du poumon par le

pneumothorax. Mais cet argument m'est pas valable, car on observe couramment le rôle bienfaisant des pleurésies qui surviennent au cours du pneumothorax dans la tuberculose et permettent souvent une amélioration considérable du collapsus. Le pneumothorax fut ici une entrave absolue à la pneumotomie. Durant des mois, nous fûmes hantés par le désir d’intervenir chirurgicalement sur la poche sphacélique. inaccessible du

fait de l’interposition de la poche d’air et du liquide. Il est à peu

près certain que, si l’on avaii pu relâcher tout de suite le pneumothorax, provoquer la symphyse pleurale, et mettre à plat la poche:

gangrèneuse, la guérison serait survenue rapidement chez la malade, comme elle s’observe en général dans tout abcès opéré précocement et avec sagacité. rt

Nous allons jusqu’à penser que, lorsqu'un abeès aigu putride

se développe dans un moignon collabé, il faut, si la plèvre est souple, si l'expansion pulmonaire est bonne, si la lésion tubereuleuse est guérie, relâcher le pneumothorax au plus vite, pratiquer des désinsuflations prudentes mais fréquemment répétées, et à ce

prix s’efforcer d'obtenir le retour du poumon à la paroi ; et bien:

MT ae

A « . | 14 . tôt, après avoir provoqué la symphyse pleurale chirurgicale, faire une pleurotomie.

Influence réciproque qu’exercent l’un sur l’autre abcès du poumon et tuberculose

Les rapports réciproques entre les abcès pulmonaires et la tuberculose ont été étudiés récemment par nombre d'auteurs, notamment par BEZANÇON, SERGENT, KINDBERG.

Pour BEZANCÇON l’association est fréquente. Tantôt la tuberculose, méconnue, évolue sans signes cliniques et ne se traduit que par l'existence d’une expectoration transitoirement bacilli-

fère, disparaissant avec la guérison de l’abcès, Tantôt au contraire

- la tuberculose pulmonaire cliniquement évolutive se greffe au

niveau du territoire de l’abcès, intriquant ses poussées avec celles de la suppuration ou leur succédant, soit à son niveau, soit en une autre région du champ pulmonaire.

. Pour KiNpBERc la tuberculose peut s’observer à la suite de toutes les suppurations pulmonaires aiguës à pyogène ou putrides, mais comme l’a dit SERGENT, en règle il s’agit de suppurations graves et prolongées.

Le plus souvent la tuberculose se développé au foyer même où l’abcès s'était manifesté. Et comme aucun signe clinique ne permet généralement de la soupçonner, il importe de pratiquer. de nombreuses radiographies d'interprétation souvent délicate, et de répéter les examens des crachats.

Les auteurs estiment que l’expectoration bacillifère relève de deux facteurs : l’un d’ordre général, par modification du terrain et fléchissement de la résistance de l’organisme ; l’autre d’ordre local, par libération des bacilles de Koch, inclus dans les cicatrices tuberculeuses, Par suite .de la marche nécrosante et extensive de l’abcès, les bacilles peuvent ultérieurement ensemencer in-situ ou dans quelque autre zone du poumon.

Pour BEzZANGON l'existence des bacilles de Koch, dans bien des cas ne serait qu’un épiphénomène, pour lequel on peut parler

de « bacilles de sortie ».

RE

Dans notre observation, le réveil de la tuberculose, si tardif fût-il, paraissait inévitable par le double jeu des facteurs d’ordre local et général. Le rôle du facteur local paraît démontré par le développement de labcès juste à l'endroit où siègeaient antérieurement les cavernes. (Région sous-hilaire du lobe inférieur gauche). Le facteur général agissait ici par linévitable épuisement dû à une longue suppuration à poussées successives, et très

hautement fébrile.

Aspect clinique de la rechute de tuberculose pulmonaire

Il ne s’est pas agi d’une rechate bactériologique, de l’apparition de quelques bacilles dits « de sortie », mais d’une poussée aiguë ulcérative, très évolutive, qui d'emblée fut grave, et ne. cessa d'évoluer d’une façon continue,

Cette tuberculose, fait intéressant, ne se développa pas dans la région autrefois tuberculeuse, mais dans le lobe supérieur où l’on vit apparaître des ombres denses, tout autour d’une cavité grosse comme une noix. Il semble donc que l’on puisse invoquer

ici le facteur d’ordre général plus que d’ordre local. Nous sommes d’accord avec SERGENT et BEzANÇON pour penser que la tuberculose évolue de façon d’autant plus rapide et plus grave que la suppuration est plus ancienne.

La coaxistence de tuberculose et d’abeès du poumon place sur un plan nouveau la question de l'intervention chirurgicale. Il ne s’agit plus d’ouvrir un poumon qui suppure, mais un poumon qui est aussi tuberculeux. Et l’on conçoit que la décision doive entraîner les plus grandes hésitations.

À ce sujet BEZANÇON et SERGENT pensent que l’existence même des bacilles tuberculeux dans les crachats, en raison de la possibilité des germes de sortie, ne contr’indique pas l’intervention, à l’inverse des cas où une tuberculose évoluant cliniquement s’associe à l’abcès. Léon KiINDBERG ne se place pour juger que devant des cas particuliers,

Nous pensons qu’il y a là une question de dosage de prédominance de tuberculose où de suppuration. Si la tuberculose

si ù