VARIÉTÉ CLINIQUE ET PATHOGÉNIE

Les variétés cliniques de l’aboulie sont extrêmement nombreuses. Il semble bien que cette multiplicité ne fait que traduire un mécanisme mental différent. Une classification idéale serait celle qui aurait pour base une analyse complète et parfaite de « l'acte volontaire ».

A la vérité la psychologie et la physiologie de la volonté sont encore à l’état d’ébauches et les discussions dans ce domaine retentissent sur la pathologie. Toutefois la question est plus simple pour le clinicien même s’il veut trouver l'explication des troubles qu’il constate. Pourquoi l’image motrice n’entrainet-elle pas le mouvement ? Dans une première grande classe d’abouliques l'insuffisance fonctionnelle résulte de l'impuissance à évoquer et à créer l’image motrice. Il s’agit chez eux d’un trouble que l'on a défini le «non-vouloir » par opposition au (non-pouvoir » qui appartient à une seconde classe d’abouliques.

Chez chez derniers, le mouvement correspondant à l’image ne se produit pas malgré l'effort tenté en ce but. Pour Langle et Cottard, les premiers seuls

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sont des abouliques vrais. Pour Magnan et Déjerine, au contraire, l’aboulie ne commence qu'avec l'effort vers l’exécution ; elle existe quand cette exécution ne se réalise pas. C’est ce que nous avons essayé de distinguer dans notre définition de l’aboulie en considérant à l’acte de volonté deux stades successifs : stade impératif et stade exécutif.

En réalité cette distinction est plus théorique que pratique, et les malades rapportés dans le livre de Ribot, par exemple, disent indifféremment tantôt «je ne puis par vouloir », tantôt « je ne puis pas pouvoir ». Elle est restée classique cependant, car quoique théorique, elle répond assez bien à un certain nombre de faits cliniques.

Dans la première catégorie, on peut classer les abouliques au cours d'une psychose périodique : ce sont des mélancoliques, asthéniques, abouliques passifs chez qui on constate une égale impuissance pour tous les actes de la vie ordinaire quels qu'ils soient. Ils sont atteints de « non-vouloir » généralisé. Chez eux, c’est plus un trouble de la sensibilité qu’un trouble de la volonté.

D'ailleurs, au plus fort de sa crise, le mélancolique intermittent n’est pas surtout un aboulique, il a une «anesthésie complète des facultés sensibles ». Les êtres les plus chers lui sont indifférents ; les malheurs les plus grands peuvent venir le frapper lui et les siens sans l’émouvoir ; il semble bien, comme disait l’un d’eux, qu'il a une pierre à la place du cœur » et ce serait véritablement la mort morale si

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une seule souffrance ne pouvait les atteindre, quelquefois avec une intensité proportionnelle à leur indifférence : la douleur même qu'ils éprouvent à constater leur insensibilité.

Dans le même groupe des asthéniques peuvent entrer les abouliques par fatigue ou par épuisement dans le cas de convalescence de maladies graves,par exemple. il est des aboulies presque physiologiques. Ce sont plutôt des «ébauches d’aboulies » comme les appelle Ribot. « Il n’est personne qui n'’ait traversé des heures d’affaissements, où toutes les excitations extérieures et intérieures.sensations et idées, restent sans action, nous laissent froids. C’est l’ébauche de l’aboulie ; il n’y a qu’une différence du plus au moins et d’une situation passagère à un état chronique. » Mais ce sont là autant de phénomènes que l’on retrouve avec toutes les variations de forme et d'intensité dans la famille si nombreuse des névropathes asthéniques.

La neurasthénie qui primitivement puis progressivement, par adjonctions successives, était arrivée à englober un complexus étendu de phénomènes disparates, constituant ainsi, comme le dit Raymond « un véritable géant démesuré et informe », tend à prendre actuellement une signification plus précise. Elle désigne dans le sens étymologique qui est aussi

le sens pathogénique « l’asthénie du système nerveux » et comprend tous les signes physiques et psychiques de dépression de ce système. Elle se

réduit ainsi à un véritable syndrome surtout carac-

térisé par des signes primordiaux bien décrits par Charcot sous le nom de « stigmates neurasthéniqués»,c’est-à-dire la céphalée,la constipation, la dyspepsie et l’asthénie neuro-musculaire. L'état mental des neurasthéniques est fait de symptômes d’insuffisance : fatigues., faiblesse de l’attention, émotivité, sentiment d’impuissance, préoccupations hypocondriaques. Ce sont des abouliques, parce que des inattentifs, des affaiblis et des fatigués encore que tous les rouages de leur volonté soient conservés. Ce sont d’abord les actes compliqués qu’ils ne savent plus vouloir, puis progressivement le champ de leur activité se rétrécit jusqu’à être réduit à une impuissance générale de toutes leurs facultés.

A côté de cette maladie ou de ce syndrome, l’école de Charcot,puis Janet,ont,avecles matériaux de l’ancienne neurasthénie construit un édifice nouveau, dont l'utilité clinique ne semble plus contestée aujourd’hui par aucun spécialiste des maladies mentales.

Dans cette espèce nosologique ainsi créée de toutes pièces sous le nom de psychasthénie, Janet groupa et coordonna un ensemble de symptômes psychiques dont la signification était inconnue avant lui. Les obsessions,les préoccupations, décrites autrefois sous lenom de folie lucide, ces sentiments d'insuffisance psychologique, si fréquemment observés, ont avec les phénomènes impulsifs et le syndrome de l’aboulie des connexions étroites, sont souvent réunis chez le même malade et s'expliquent les uns par les

autres en se complétant. Ils sont rarement des productions spontanées apparues chez un individu jusque là normal, mais au contraire, presque toujours liés à un état constitutionnel dont les premières manifestations remontent jusqu'à l'enfance tandis que les autres troubles apparaissent avec une progression presque fatale. Le moindre incident peut en être le prétexte, et l'intérêt qui résulte du tableau clinique décrit par Pierre Janet est moins dans la pré- <ision avec laquelle ilen a tracé tous les éléments que dans la découverte du mécanisme qui les produit et du « fond mental » sur lequel ils apparaissent progressivement.

L’aboulique psychasthénique est aussi un douteur et un obsédé et c’est pour cela même qu’il est un aboulique. Quant à la forme de son aboulie c’est plus souvent un «€ non-pouvoir » qu’un « non-vouloir », quoique cette distinction perde son impor: tance, en raison des troubles neurasthéniques qui peuvent compliquer à la longue la psychasthénie.

Enfin il nous reste pour pouvoir la rapprocher de notre cas, à décrire l’aboulie de certains hystériques que nous pouvons considérer comme le type du « non-pouvoir ».

Les conceptions médicales de l’hystérie ont considérablement varié et il n° nous appartient pas de les résumer. Un fait nous intéresse, c’est le relief que l’on a donné à la suggestion dans un grand nombre de phénomènes hystériques. L’hystérique qui veut remuer sa jambe et constate qu'il ne le peut

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ARE Php pas alors qu'il n'existe aucune lésion pour expliquer cette paralysie est en réalité un aboulique : la paralysie hystérique pouvant très bien être considéréeeomme une forme un peu spéciale de l’aboulie. Sile malade n’éxécute pas une représentation cependant nette dans son esprit, c’est qu'il obéit à une image subconsciente souvent production d'une auto-suggestion qui lui soutire en quelque sorte le moyen et l’activité nécessaire pour exécuter cette représen-

tation.

En réalité nous n’avons voulu décrire que certaines formes types d’abouliques et qui peuvent nous. intéresser au point de vue de la discussion du cas que nous avons rapporté. C'est au détail de l'observation qu'il faut recourir si l'on veut savoir pour-quoi notre malade « n’exécute pas ».

Sans vouloir essayer de pénétrer jusqu’au foncetionnement intime de là volonté dont nous connaissons bien peu de chose malgré les multiples travaux des psychologues, il est intéressant d’en rappeler les principaux caractères.

L'acte volontaire est un acte conscient et ce caractère le différencie de tous les mouvements réflexes. dont le mécanisme est beaucoup plus simple à interpréter. C’est une notion dont l'importance a élé reconnue depuis les premiers travaux sur la psychologie de la volonté. Citons au hasard, Spencer pour qui : Ç un mouvement n’est volontaire que lorsqu'il

a été représenté dans la conscience avant d’être ac-

compli.» Maine de Biran ajoute à ce caractère une sensation particulière : la sensation de l'effort. Mais ces interprétations doctrinales ont peu d'intérêt pour le cas qui nous occupe.

Une représentation physiologique de l'acte de

volonté a été tentée à différentes reprises et dernièrement par un savant allemand, Wernicke. Il considère en effet les actes volontaires comme des actes réflexes « mais dont l’arc est superposé au réflexe médullaire et bulbaire ». Les phénomènes qui sy passent appartiennent à un domaine spécial, celui de la conscience. Il considère à ce réflexe psychique trois stades : psycho-sensoriel, intra-psychique et psycho-moteur ; et cette division, quoique schématique, aurait tout au moins un intérêt chronologique dans la représentation de certains troubles psychiques. Il admet qu’une lésion de la voie psycho-motrice ‘explique très bien des phénomènes dans lesquels le mouvement correspondant à un but donné s'exécute défectueusement, et que l’on avait décrits depuis peu de temps sous lenom d’apraxie. Nous ne voulons pas nous étendre sur ces phénomènes don. l'étude a été parfaitement mise au point en 1907 par le Dr Rose. L'’aboulie et l’apraxie sont bien différentes : toutes deux résultent d’un trouble dans l’exécution d’une représentation motrice mais l’aboulie est un défaut d'exécution, l’apraxie consiste en une exécution défectueuse.

Si nous avons rapproché ces deux phénomènes, c’est pour révéler une des causes de l’obscurité qui

règne dans la discussion des troubles de la volonté ; c’est-à-dire labsolue ignorance des phénomènes physiologiques et des lésions pathologiques qui permettent de les expliquer. C’est donc par la connaissance seule des lois psychologiques un peu mieux connues, mais encore discutées que nous arrivons à interpréter les faits.

« Le principe fondamental, dit Ribot, qui domine la psychologie de la volonté sous la forme impulsive à l’état sain comme à l’état maladie, c'est que tout état de conscience a toujours une tendance à s'exprimer, à se traduire par un mouvement, par un acte. »

Ribot donne comme condition de l’acte volontaire la représentation, el un état émotionnel sans lequel la représentation est lettre morte. Il semble ainsi rattacher l’aboulie à une diminution de la sensibilité, à une disparition des émotions et des désirs.

Janet donne plus d'importance à la forme de la représentation motrice résultante ou dernier terme d’un raisonnement qui précède toujours le mouvement réalisé et le produit en quelque sorte.

Quoi qu'ilen soit de ces discussions psychologiques qui ne sont peut-être que des discussions de points de vue, un fait en résulte c’est la complexité des éléments qui interviennent successivement dans l’exécution d’un mouvement volontaire et le rôle prépondérant de l’image motrice. :

La sensibilité loin d’être inefficace cependant intervient activement pour renforcer l’image et c’est lors-

que celle-ci a l’intensité et la netteté voulues, que le mouvement se produit. |

Ces lois se vérilient pour notre malade. Pendant toute cette période où il semble absorbé par l’obsession des formes, une image motrice introduite dans sa conscience n'arrive pas à provoquer de mouvement. Quand. on lui présente sa nourriture, il l'aperçoit bien, il voit bien le geste qu’il faut faire pourla prendre puisque plus tard il dira : € On croit que je refuse de manger, c'est que je ne puis m'ôter de moimême pour exécuter un acte aussi simple. » Il semble que toute l’activité cérébrale est épuisée par son obsession et l'effort qu’il fait pour s'en détacher. L’image nouvelle introduite n’a pas droit de cité, aussitôt qu'apparue dans le champ de la conscience elle disparail, ne laissant que peu de traces. Même si elleest maintenue, c’esi presque une étrangère, elle est incapable de lutter contre celles qui épuisent à leur profit toutes les forces vives de l'individu.

M. Pierre Janét appelle champ de la conscience «le nombre le plus grand de phénomènes simples ou relativement simples qui peuvent être réunis à chaque moment, qui peuvent être simultanément rattachés à notre personnalité dans une même perception personnelle. Le champ de la conscience peut être rétréci et c’est le cas des abouliques neurasthéniques chez qui un petit nombrede perceptions produit de la fatigue et de la dépression cérébrales. Dans le cas de notre malade, le champ de la conscience n’est pas rétréci, mais il est obstrué par des obsessions