CHAPITRE IV of Hernie inguirale droite-et appendieite

Cette notion de fréquence relative de la participation de l’appendice à la hernie et spécialement à la hernie inguinale droite, nous amène à rechercher si, en dehors des étranglements véritables, compliqués de sphacèle et d’appendicite gangréneuse, il n’existe pas, du fait des compressions légères exercées par l’anse herniée quand elle entraîne l’appen- dice, ou même des tiraillements qu’elle réalise sur le segment cæco-appendiculaire, une relation quelconque entre la hernie inguinale droite et l’appendicite. Cette question a déjà fait l’objet de la thèse de Marque (Bordeaux, 1905- 1906), mais il n’y envisage guère que les difficultés de diagnostic entre la douleur de l’appendicite et certaines formes douloureuses de hernie inguinale étranglée ou non. Avant lui, Guinard avait déjà étudié la question et inspiré la thèse de Pindray (1899) ; il reprit ce sujet à la Société de chirurgie (7 mai 1902). Il est certain qu’il est souvent très difficile de distinguer une crise appendiculaire, à symptomatologie basse, d’une complication herniaire du genre étranslement. Dans notre observation, la douleur localisée en un point bien limité de l’orifice interne du canal inguinal et existence d’une tumeur appréciable à la palpation profonde, pouvaient aussi bien être interprétées comme une poussée d’appendicite où comme un étranglement intestinal siégeant au niveau des plans profond du canal, étranglement du genre « pincement latéral », exceptionnel, il est vrai, au niveau de l'anneau inguinal interne, et plus fréquent à l’orifice crural. On pouvait penser

encore à une hernie « propéritonéale » ou « interstitielle » clivant les plans musculaires de la paroi. Ce sont là des cas de discussion fort délicate, ou l’existence d’un syndrome abdominal, d’un point douloureux inguino-abdominal, et de symptômes d’irréductibilité au niveau de la hernie, peuvent parfaitement faire hésiter le diagnostic. Mile Gordon, dans sa thèse, cite un cas d’appendicite perforante avec péritonite purulente généralisée, simulant à s’y méprendre, chez l’enfant, un étranglement herniaire.

Ordinairement, en dehors d’accidents concomitants au ni-

veau de la hernie, le diagnostic offre rarement de pareilles difficultés.

__ Cette coexistence de la hernie inguinale droite et de l’appendicite signalée par de nombreux auteurs, par Gouley (1875) à la Société médicale de New-York,par Pravaz (thèse de Lyon, 1888) à propos de la typhlite, a fait plus récemment l’objet d’un article de Lennart-Noerlin (Archives générales de chirurgie de Paris, 1912). Cet auteur pratiquant systématiquement l’appendicectomie au cours de la cure radicale des hernies inguinales droites, a fait l’examen des appendices ainsi enlevés. Sur une dizaine de cas il a constaté dans quatre (soit une assez forte proportion), des lésions appendiculaires manifestes, accompagnées parfois c’expression clinique plus ou moins nette.

Nous croyons utile de résumer ici ces quatre observations :

Ogs. 1. — Garçon de 11 ans. Hernie inguinale droite, indirecte, réductible; appendicite chronique avec helminthiase. Opération radicale : après ouverture du sac, on voit le cæcum, réuni au mésentère et à l’appendice par des adhé- ‘rences fermes. On trouve à l’extrémité de l’appendice un calcul fécal. L’appendice ouvert montre des oxyures. Examen histologique : appendicite chronique.

Os. II. — Garçon de 15 ans. Hernie inguinale bilatérale, congénitale, scrotale, réductible. Appendicite aiguë. À

— 36 — | droité; säé héiniaire épais; l’appéñdice se montré du côllet et présente üñe séreuse injectée. L’appendicé extirpé se monire rémpli de matières fécales, et présente à l’exaimen microscopique des hémorragies ét des zones d'infiltration purulente de sa paroi.

Os. III. — Homime de 26 ans. Hérnie ingüinale droite, congénitale, épiploïque, adhérente. Appéndicite chronique. Long appendice libre à contenu pâteux, présentant à son intérieur un gros poil. Examen : infiltration et sclérose de la sous-muqueuse.

OBs. IV. — Hérnie inguinale droite. Appendicite chroñique. Gros sac hérniaire vide, avec dans la profondeur, le cæcum. L’appendice très congestionné, long, coudé au centre par des adhérentes anciennes, présente une paroi gonflée, bosselée, œdémäteuse, un content purulent et fétide. Examen microscopique:sous-muqueuse et sous-séreuse anormalemient épaissiess Membranes fibrineuses à la surface de la séreuse. Quelques foyers purulents dans toutes les couches. Dans les vaisseaux, amas de leucocytes.

Les observations semblables sont malheureusement trop rares. Marque n’en donne que 8 dans sà thèse et encore sont-elles inégalement démonstratives : le fait de la coëxistence pouvant être dû à une simple coïncidence et ne pas impliquer une relation de cause à effet.

Il est malgré tout tentant de supposer l’existence d’un lien päthogénique et notre observation, en décelant des lésions äppendiculaires congestives, consécutives à un étranglement. de voisinage, avec formation d’un petit plastron doulouréux péri-appendiculaire, qu’on est en droit de considérer Comme ün premier stade de « préappendicite », apporte à cette hypothèse séduisante un argument de valeur: Il en est de même de l’observation XIV, où la réduction abdominale d’un appendice ayant participé à un étranglerhent

IST PS a été suivie de quelques symptômes témoignant d’une réacüon appendiculaire d’ailleurs bénigne.

D’autres documents seraient évidemment nécessaires pour déterminer la fréquence de cette répercussion des hernics

inguinales et plus particulièrement de celles compliquées d’étranglement, sur l’appendice.