CHAPITRE PREMIER

Aperçu anatomique Etiologie de l'appendicocèle

La topographie du cæcum et de l’anse iléo-cæcale qui sert d'implantation à l’appendice vermiculaire, a fait l’objet d’études déjà anciennes de Legueu, dès 1892, de Tuffier et Jeaune en 1899; mais l’étude la plus complète et la plus précise se trouve dans la thèse d’Alglave. On peut en retenir que si chez l’enfant les positions iliaque haute ét iliaque moyenne du cæcum sont les plus fréquentes avec respectivement 31 et 55 cas sur cent; chez l’adulte, indépendamment des situations « atypiques », qu’on peut considérer comme de véritables « ectopies », on trouve sur 108 cas examinés, 11 situations iliaques supérieures, 46 iliaques moyennes et 51 iliaques inférieures, avec seulement 4 situations dans le pelvis associées en général à une ptose viscérale très accentuée. Ces chiffres montrent que dans près de la moitié des cas le cæcum est en position iliaque basse c’està-dire qu’il répond par son fond à l’angle dièdre formé par la fosse iliaque en arrière et la paroi abdominale en avant. : Il présente donc dans ce cas des rapports fort étroits avec l’orifice interne ou profond du canal inguinal qui se projette sur la paroi abdominale un peu en dedans au milieu de l’arcade crurale et à 16 ou 18 millimètres au dessus d’elle. Il peut en être séparé par des anses grèles interposées, mais se trouve en réalité en face et plus ou moins rapproché

de cet orifice profond. Pour ce qui est de l’appendice luimême, sa tituation par rapport au cæcum est encore ‘plus variable, et la radioscopie nous confirme actuellement ces variations non seulement individuelles, mais continuelles chez le même individu. On peut cependant avec Clado, distinguer une position précæcale, une rétrocæcale, une externe, une interne, une descendante. C’est dans cette dernière situation qui est la plus fréquente que l’appendice paraît devoir le plus facilement pénètrer dans un canal inguinal anormalement perméable.

A ces raisons topographiques, que la variété des positions cæco-appendiculaires ne permet guère de systématiser, il faut joindre la disposition et la laxité plus ou moins grande des mésos qui constituent les moyens de fixité de ces or- ganes.

Le développement de ces mesos se rattache très étroitement à l’évolution de l'intestin, surtout à l’évolution de l’anse-ombilicale chez le fœtus, et au processus de coalescence des feuillets péritonéaux que Lardemois et Okinezyc ont fait si jJudiciéusement intervenir dans la formation des hernies adhérentes, particulièrement fréquentes au niveau du cæcum, que la théorie du glissement n’expliquait qu’imparfaitement. |

Cette adhérence par coalescence secondaire ne nous intéresse d’ailleurs qu’indirectement; elle ne peut, en effet, que fixer dans un sac herniaire une anse intestinale qui y avait déjà élu domicile. à

Parmi les causos anatomiques et embryologiques pouvant favoriser la production d’une hernie appendiculaire, nous retiendrons donc chez l’enfant une laxité anormale de ses mésos avec coalescence secondaire possible dans le sac herniaire. Dans les cas de rotation incomplète de l’anse ombilicale, une ectopie cæcale gauche peut être suivie elle même d’une hernie inguinale ou même crurale du côté gauche contenant le cæcum et l’appendice,

Chez l’adulte une mobilité anormale du cæcum peut être le fait, soit d’un accollement incomplet au niveau du colon ascendant soit d’une véritable distension du cæcum, dont le fond est d’autant plus abaissé, que la dilatation de l’organe est plus considérable. Cette distension se rencontre surtout chez les vieillards dont les tissus de soutien sont toujours déficients et dont les tuniques intestinales manquent de tonicité. Du côté de l’appendice lui-même, une longueur anormale est un élément à retenir parmi les causes favorisant sa descente dans un sac herniaire; et les appendices de plus de 10 centimètres ne sont pas rares dans les observations de hernies appendiculaires. La laxité du méso-appendice qui le rattache à la partie terminale de l’iléon constitue aussi un élément non négligeable. Mais il convient de mettre au premier plan un facteur non plus seulement mécanique, mais surtout physiologique : l’appendice normal du sujet jeune est doué d’une mobilité qui lui permet d’éviter d’être entraîné dans une hernie et de s’y * laisser incarcérer, mais il participe chez le vieillard à l’atonie générale de l'intestin et n’oppose plus alors aucune résistance à cette tendance à la ptose.

Du côté de l’orifice herniaire, les conditions de la formation du sac et de l’issue des viscères sont les mêmes que dans toute hernie; il est inutile de les repéter ici. Notons seulément que la hernie de l’appendice seul, que certains auteurs se sont plu à étudier exclusivement, n’est en réalité qu’une contatation anatomique beaucoup plus rare que la - hernie de l’appendice associée à celle d’autres viscères. IL y aurait, d’après Klein, une appendicocèle pure pour trois associées ; encore cette proportion nous semble-t-elle un peu forte.

x hernie de l’appendice seul pour être de quelque durée suppose diverses conditions difficiles à trouver réunies longueur et surtout volume exceptionnels de l’appendice; adhérences précoces entre l’appendice et le sac, (quelle que -soit leur origine). Par contre la hernie où le vermium voi-

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sine avec d’autres viscères, semble beaucoup plus facilement réalisable. L’appendice peut participer à la hernie du cæcum, ce qui enlève alors la plus grande part de l’intérêt que présente l’appendicocèle même; mais il peut se juxiaposer dans le sac herniaire à d’autres organes abdominaux : rarement ovaire, trompe, vessie, etc. plus souvent anse grèle. Cette coexistence d’une anse grèle et de l’appendice dans le sac peut d’ailleurs être interprétée comme un facteur étiologique important dans la production de l’appendicocèle : l’issue d’une anse dépendant de la portion terminale de l’iléon peut très bien favoriser la hernie appendiculaire par traction sur le cæcum et abaïssement de l’anse iléo-cæcale normalement accolée; mais l’intestin hernié intervient surtout en fixant l’appendice, en le maintenant contre la paroi du sac, surtout au niveau de la portion condensée, résistante qui constitue le collet et en réalisant sinon son irréductibilité absolue, du moins son maintien dans la hernie.

Ces conditions de mécanisme simple nous paraissent devoir se réaliser beaucoup plus fréquemment que celles qui président à la production de l’appendicocèle isolée. Ce mécanisme a pu d’ailleurs intervenir au début d’un certain nombre de hernies appendiculaires considérées à tort comme primitivement isolées, alors que l’anse grèle a réintégré la cavité abdominale, après avoir réalisé la descente de l’ap-

pendice et les lésions qui ont pu déterminer secondairement son adhérence définitive au sac.

Notons enfin parmi les causes favorisantes mises au premier plan par les pathologistes de la période Listérienne : . l’adhérence possible entre le testicule et l’appendice. L’existence d’un tractus unissant ces deux organes est exceptionuelle bien que Richet en ait observé un cas incontestable : la migration du testicule et les rapports très étroits qu’il présente à un moment de sa descente avec la région cæco-

appendiculaire suffisent à expliquer cette anomalie. Ce qui

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domine en réalité l’étiologie de ces hernies inguinales, c’est la persistance du canal vagino-péritonéal largement ouvert. Quant aux appendicocèles crurales d’ailleurs plus rares, elles supposent une ptose cæco-appendiculaire encore plus prononcée et reconnaissent les mêmes causes que les hernies crurales en général, sexe féminin, âge avancé, etc.