CHAPITRE HIT

Des complications de la hernie appendiculaire Leur diagnostic différentiel

Nous serons brefs sur la discussion toute théorique entre l’appendicite herniaire et l’étranglement appendiculaire. D'ailleurs, en dehors d’une vaine querelle qui joue souvent uniquement sur les mots, on peut admettre que le dernier “boutissant de ces deux complications primordiales est bel et bien l’appendicite, que celle-ci procède de lésions inflammatoires initiales, ou du sphacèle secondaire de la portion privée d'irrigation sanguine par l’étranglement. En pathologie intestinale il n’est pas de gangrène aseptique, et le sphacèle secondaire à un étranglement se différencie bien malaisément d’une grangrène massive due à une infection primitive. Ces deux complications ont donc un terme ultime qui leur est commun.

Peut-on les différencier à leurs premiers stades ?

La question fut depuis fort longtemps posée et agitée. Après le premier cas d’appendicite herniaire rapporté par Hévin en 1785, dans son cours de pathologie et de thérapeutique cliniques, les observations de Cabanet (1842) et de Klein (1858), celles de Monod (1861), de Richet (1842) et de Pollosson (1888), la réalité de l’étranglement appendiculaire parut évidente à la lumière des faits apportés par Richelot, Nicaise, Rivet, Bariety et Charnoïis en 1894. L’observation de Guinard (obs. xv) plaide dans le même sens. Mais pour d’autres auteurs, en particulier Briançon, Osty et ” surtout Lévy (1903), l’appendicite est toujours primitive,

LA

piotes,

l’étranglement ne joue aucun rôle dans son éclosion, mais est au contraire déterminé par l’appendicite elle-même, conditionné par les adhérences-inflammatoires dont cet organe est le centre. C’est, en somme, la vieille querelle entre les partisans de l’engouement et de la péritonite herniaire et ceux de l’étranglement herniaire primitif, transposée pour l’appendice; et Lévy ne se cache pas de vouloir appliquer à l’appendice la théorie de l’inflammation primitive de Goursaud et Malgaigne reconnue comme insoutenable au niveau de l'intestin. Ses arguments sont : les difficultés de réalisation d’un étranglement purement mécanique sur un appendice étroit, par un anneau en général beaucoup plus large, ce qui est exact si on n’envisage que les étranglements de lappendice seul; la distinction purement conventionnelle qu’il fait entre le sphacèle suivi de résorption totale et rapide (?) et l’appendicite proprement dite; enfin l’insuffisance des examens histologiques dans les cas d’appendice étranglé : or ces examens existent dans plusieurs des observations que nous rapportons, et décèlent des lésions purement mécaniques de congestion et d’œdème pariétal, très différentes des lésions d'infiltration folliculaire lymphoïde de l’appendicite primitive. En réalité les phénomènes d’étranglement plus ou moins accentués doivent favoriser sinsulièrement et à brève échéance l’inflammation secondaire de l’appendice.

L’appendicite herniaire primitive peut, indiscutablement, se produire; la situation du diverticule dans un sac herniaire l’exposant, en dehors de tout étranglement proprement dit, à divers traumatismes, et l’organe ectopique étant prédisposé, c’est un fait bien connu de pathologie générale à toutes les localisations pathologiques. Quels sont les symptômes de cette appendicite herniaire, qu’elle soit primitive ou secondaire, à un étranglement prolongé ?

Particulièrement observés à un âge avancé, surtout de 60 à 70 ans (l’appendicite abdominale a son maximum de 10 à 20 ans, d’après les statistiques de Titz, Bamberger et Mile

AO

Gordon), ces symptômes sont minutieusement étudiés par Lévy dans son mémoire et par Jacquemin dans sa thèse. Ce sont des douleurs à forme de « lancements » survenant par paroxysmes de courte durée, très localisées à l’appendice hernié, ce qui est un signe important. Si on passe à l’examen de la tumeur herniaire, on constate qu’elle présente une tension, une rénitence, parfois une dureté extrêmement marquée.

Mais ce qui est vraiment très spécial à cette forme d’appendicite herniaire,c’est le faible retentissement sur le péritoine abdominal, et sur l’état général, du moins au début. Il s’agit d’une péritonite essentiellement localisée, vraiment extra-péritonéale : aussi les vomissements sont-ils des plus inconstants, l’arrêt des matières et des gaz en général incomplet. La fièvre est le plus souvent élevée, mais avec des variations fréquentes, et s’il y a altération du faciès, elle peut être l’effet d’un réflexe sympathique, ou celui d’une résorption toxique suffisamment intense.

Les formes cliniques sont d’ailleurs nombreuses. Lévy décrit une forme phlegmoneuse dont le type est fourni par l’observation de Morestin (Société de chirurgie, 19 mars 1902) se rapportant à un abcès appendiculaire herniaire, . ayant envahi et perforé les enveloppes scrotales sans aucun signe de péritonite; une forme aiguë et une forme subaiguë pouvant évoluer vers la chronicité : ce sont ces formes qui, pour Lévy, pourraient être génératrices de pseudo-étranglement.

Le pronostic de cette appendicite herniaire paraît comporter une certaine gravité : il dépend essentiellement de la solidité des adhérences qui eloisonnent le sac, et surtout de l’extension des lésions au segment appendiculaire qui peut siéger librement dans la grande cavité péritonéale et y propager des lésions graves (cf. obs. xr11).

Le diagnostic sera souvent des plus délicats par suite de l’absence à peu près complète de réaction péritonéale et l'existence de signes généraux des plus discrets. Lévy atta.

che une grande importance aux douleurs paroxystiques, siégeant en un point bien localisé de la tumeur herniaire. Il faudra donc éliminer : une adénite voisine, une affection testiculaire surtout en cas d’ectopie qu’il faudra systématiquement rechercher, une lésion du cordon (kyste enflammé, où foyer de déférentité) ; chez la femme, une affection du canal de Nück, ou des grandes lèvres. Enfin il faudra songer à une épiplocèle enflammée et adhérente, de consistance plus molle, à une inflammation d’un autre organe que l’appendice : diverticule de Meckel, ovaire, trompe, vessie, etc. Ces distinctions impossibles à faire cliniquement ne sauraient être que des trouvailles opératoires auxquelles il faudra être préparé pour ne point les laisser passer inaperçues.

L’étranglement de l’appendice peut-il être diagnostiqué

au début, de la simple appendicite herniaire ? Nos observations spécialement groupées dans ce but, prouvent qu’il constitue une entité anatomo-pathologique indéniable : sillon d’étranglement net au niveau du collet, phénomènes de stase mécanique pure le prouvent suffisamment.

De nos observations elles-mêmes, il découle qu’on peut le différencier cliniquement, sur son début brusque, à l’occasion d’un effort, en l’absence de tout antécédent appendiculaire, ou même digestif, par l’apparition soudaine d’une tumeur herniaire, immédiatement douloureuse; l’intensité des phénomènes réflexes, vomissements, altération de l’état général, pourront faire penser à un étranglement intestinal, mais on constate souvent la persistance de l’émission de matières et des gaz quand il n’y a pas, en même temps, incarcération au moins temporaire d’une anse intestinale. Notons enfin l’absence habituelle de toute élévation thermique.

A l'intervention, en dehors des constatations histologiques dont nous avons déjà fait état, on trouve dans le sac un exsudat séro-hématique abondant, très différent d’un exsudat inflammatoire trouble et purulent; un ædème marqué de la portion étranglée et de son méso, sans fausses membranes à la surface de la séreuse. Les constatations opératoi-

Dumazet

RSS Re

res de notre observation n° 1 sont à cet égard tout à fait démonstratives.

L’étranglement de l’appendice seul doit d’ailleurs être

tout à fait exceptionnel pour les raisons anatomiques soulevées par Lévy : il ne peut guère être trouvé, que dans les hernies crurales, à infundibulum étroit, mais il en existe quelques observations incontestables (cf. obs. XIII, XIV et XV). RER

Dans la plupart des cas on se trouve en présence de lésions appendiculaires plus ou moins prononcées, en milieu herniaire étranglé (cf. obs. 1, IT, IV, V, VI, VIN, X1). Dans ce cas, ou bien l’anse intestinale étranglée avec l’appendice, est restée étranglée et on est en présence du tableau clinique de l’étranglement herniaire ordinaire : arrêt complet des matières et des gaz, ballonnement du ventre, vomissements de plus en plus fréquents, tardivement fécaloïdes, signes d'intoxication progressive et profonde; et la participation de l’appendice qui présente des lésions de sphacèle peu différentes de celles présentées ou par le cæcum qui le porte, ou par l’anse grêle qui le cotoie, n’ajoute pas grand” chose à l’affection.

Ou bien, l’incarcération intestinale a pu se réduire en laissant un appendice hernié : c’est ce qui fait l'intérêt de notre observation et la justification de ce travail. C’est dans ce cas, le plus fréquent à notre avis, que des lésions appendiculaires peuvent évoluer ensuite pour leur propre compte dans le sac, pouvant faire croire soit à une appendicite, soit

La gravité de l’étranglement appendiculaire a été soute-

nue par Mérizot et Trégny qui le considèrent comme aussi grave que l’incarcération de n’importe quel autre segment intestinal. Cette opinion paraît excessive : un étranglement diverticulaire n’a jamais la gravité d’une occlusion de la voie principale.

Le pronostic essentiellement variable, est en réalité celui de la péritonite qui suit le sphacèle, et dépend de l’extension

LIST als

de ce processus de péritonite. C’est ainsi qu’un appendice gravement lésé par la compression d’une anse intestinale secondairement réduite, a peut-être plus de tendance à diffuser ses lésions à travers un collet perméable, qu’un appendice étranglé seul, dont les lésions se localisent à la portion solidement cloisonnée du sac herniaire.