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cœcum tardivement individualisé, ce qui se voit chez 15 à 20 % des adultes.

Leriche dit mieux : « toutes les invaginations de l'adulte, quelle qu’en soit la cause déterminante, qu’elles relèvent d’une entérite tuberculeuse ou non, d’une tumeur pédiculée, d’un appendice trop long, d’un diverticule de Moeckel, ont pour condition essentielle de leur production une disposition péritonéale congénitale ou acquise. Malgré les plus favorables combinaisons du spasme et de la paralysie, l’invagination iléo-cœcale n’est possible qu'avec un cœcum flottant à l'extrémité d’un mésentère commun (type congénital) ou d’un méso-cœcum (type acquis). Bref 17 % seulement des adultes peuvent réaliser une invagination. »

Dans les statistiques anciennes, les formes iléo-cæcales apparaissaient de beaucoup les plus nombreuses. Delore et Leriche, dans la « Revue de Chirurgie »

de 1908, parlent des prétendues invaginations iléo-

cœæcales qui ne sont généralement que des invaginations cæœco-coliques, une pression suffisante fait brusquement changer le sens de la courbure du fond du cœcum qui s’inverse et amorce l’invagination. Ce qui le prouve c’est que dans ces cas c’est le cœcum retourné qui forme la tête du boudin invaginé, entrainant à sa suite l’iléon sans défense. Le rôle classique de la valvule de Bauhin ne peut donc pas toujours

être invoqué.

PATHOGÉNIE DE L'INVAGINATION. — Pourquoi ÿ a-t-il engagement d’une portion de l'intestin dans une autre,

d'une anse dans celle qui la suit ou qui la précède.

De nombreuses théories existent, mais elles décrivent toutes un même phénomène sans l'expliquer. Une première théorie est basée sur la passivité de l'intestin; au cours du fonctionnement normal du tube intestinal, une anse contractée peut se trouver au-dessus d’une anse relâchée à l’état de repos, et ainsi que son propre poids, elle glisse dans cette dernière. Cette théorie est peu satisfaisante; d’ailleurs le phénomène sur lequel elle est basée se produit à chaque instant dans l'intestin en travail et la radioscopie le montre nettement. La bouillie barytée progresse sous l'influence des contractions intestinales; les tuniques musculaires de l'intestin se contractent par ondes successives; il y a toujours, en un point de l’onde qui progresse, une région formée par un segment plus ou moins étendu de l'intestin contracté, diminué dans son calibre, engagé, invaginé plus ou moins dans l’anse qui lui fait suite et qui n'étant pas encore atteinte par la contraction, ne s’oppose pas à ce phénomène. Puis l'onde ayant cheminé, tout rentre dans l’ordre; à la portion considérée, la contraction diminue, cesse, le calibre de l'intestin redevient normal et le léger degré d'invagination disparaît.

Dans certains cas ce que passagèrement réalisait la contraction se trouve réalisé ici par une tumeur alourdissant l’anse, l’obligeant à s’invaginer dans l’anse sous-jacente du simple fait de la pesanteur; dans ces cas, la cause persistant, l’invagination devient chronique et s'accroît.

La théorie physiologique voit à la base de l’inva-

gination un spasme localisé de l'intestin, spasme dont la cause échappe. Ce spasme récrécit le calibre de l’anse et le mouvement péristaltique projette cette portion de l'intestin dans l’anse sous-jacente et mobile. |

La lésion anatomique qui détermine le spasme est inconnue, peut-être n’existe-t-elle même pas. Elle semble être dans certains cas très minimes, car dans de vieilles invaginations ayant longtemps évolué, sans donner d’accidents graves, on ne la retrouve pas ; d'autre part chez plusieurs de ces malades on n’a pratiqué à l’intervention qu’une simple désinvagination sans résection aucune de la partie malade et l’invagination ne s’est pas reproduite par la suite, ce qui semblerait indiquer que la lésion anatomique causale était guérie, qu’elle était minime puisque cette guérison s'était produite rapidement, le début de laffection étant assez rapproché. La reproduction de l’invagination n’est d’ailleurs pas fonction de la persistance de la lésion initiale, car dans quelques cas à désinvagination facile, l’invagination se reproduisait aussitôt, du fait de l’épaississement des parois intestinales devenues dures et cartonnées.

Dans un cas cependant, celui du malade dont il est question dans l’observation de M. Leriche, les lésions du plexus d’Auerbach et de Meisner, que cet auteur considérait comme le facteur essentiel de production de l’invagination, existaient très marquées à l’intervention; la désinvagination était possible et se reproduisit instantanément sous les yeux du chirurgien. La portion de l'intestin malade était d’ail-

LE PDT or

leurs profondéwent modifiée, épaissie, cartonneuse, œdémateuse; modifications qui, à elles seules, suffisent à expliquer la reproduction immédiate de linvagination : modifications exactement les mêmes que celles décrites par d’autres auteurs à propos d’autres cas où aucune lésion des éléments nerveux sympathiques n'avait été remarquée.

Ce spasme intestinal, dont la cause n’est souvent pas décelable, n'existe peut-être pas dans certaines tumeurs qui, agissant comme corps étranger de la paroi, excitent le péristaltisme qui, butant contre l’obstacle, le fait progresser dans l’anse sous-jacente.

Dans certaines positions, la pesanteur peut-elle aussi jouer un rôle, mais elle n’apparaît pas comme suffisante à réaliser à elle seule l’invagination, de plus beaucoup d’invaginations sont, au point de vue anatomique, des invaginations ascendantes, ainsi beaucoup d’invaginations iléo-cœcales ou cœco-coliques.

DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de l’invagination intestinale chronique de l’adulte est très difficise lorsqu'on n’est pas en présence des accidents graves dans lesquels le tableau symptomatologique devient alers celui des complications.

Delore, à propos d’un malade dont l'observation est reproduite ici, insiste sur cette difficulté. Le maiade dont ïl parle avait été examiné très soigneuseraent et tres complètement à de nombreuses reprises dans plusieurs services durant un mois. Le tableau clinique auwil présentait était celui d’une dysenterie à laquelie succéda une sub-occlusion. Les examens radioscopi-

AK