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jectifs à type de gêne lombaire ou de la partie basse du bassin, on peut difficilement les évaluer et en tenir compte chez les enfants.

Examen clinique du malade.

L'examen d’un enfant porteur d’une tumeur présacrée est simple : le temps essentiel, capital, réside dans le toucher rectal. On ne saurait trop en souligner l'importance. Devant tout signe de compression basse des viscères du petit bassin, ce geste s’impose et peut facilement en déceler la cause. Il doit préciser la situation, la taille, les contours, la consistance et la mobilité de la tumeur.

Le doigt peut reconnaître au-dessus du canal anal, à la face postérieure du rectum, une masse habituellement située sur la partie médiane de la concavité sacrée (il est important d'examiner soigneusement toute la face antérieure du sacrum). Son volume est évidemment très variable suivant l’âge de l'enfant et le degré d’évolution de la tumeur, pouvant aller de celui d’un œuf à celui d’une orange ou même davantage. On peut parfois difficilement en palper le pôle supérieur et apprécier le degré d'extension vers le haut, vers le promontoire. Cette tumeur peut être arrondie, unilobée ou multilobée, pouvant être entourée d’une ou plusieurs tumeurs adjacentes. Elle peut, ainsi, être régulière ou irrégulière dans ses contours. Elle est habituellement lisse, soit fluctuante, soit ferme; en fait, elle comporte généralement à la fois des parties kystiques et des parties solides. Enfin, elle est souvent adhérente au rectum et plus ou moins intimement fixée au sacrum, donc assez peu mobile.

Il est facile de se rendre compte de la présence ou de l’absence de trajets fistuleux dans la région périnéale ou le rectum. L’issue de liquide trouble, de pus, les met en évidence.

À côté de cet examen local, il est important d'examiner ’abdomen afin de juger de l’état des viscères, vessie et

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intestin en particulier, qui auront pu souffrir de l’obstruclion basse.

Point n’est besoin de dire toute l’importance d’un exa-

men général soigneux de ces enfants, dont l’état peut être

très altéré. Il est de bonne précaution de vérifier l’absence de métastases. toujours possibles, surtout chez les grands enfants, notamment aux poumons, au squelette et au foie

(la dissémination se ferait le plus souvent par voie san-

guine). Enfin, il faudra rechercher les anomalies congéni-

… tales concomitantes. Le spina bifida est fréquemment asso-

cié, Comme l'ont constaté ZAMPA, HANSMANN et FÈVRE, et l’on devra étudier le développement de la colonne vertébrale dans son ensemble. Les malformations telles que le bec de lièvre, la fistule recto-vaginale ou l’extrophie vésicale peuvent aussi accompagner le tératome : elles sont évidentes à l’examen. On a pu observer également un rein double et un abouchement de l’urèthre au vagin.

Examens complémentaires.

Quelques examens complémentaires sont très utiles, souvent indispensables pour l’établissement ou la confirmation du diagnostic. La ponction de la tumeur, souvent kystique. pourrait éclairer le diagnostic. On la pratique facilement par voie postérieure, latéro-coccygienne en plaçant un doigt dans le rectum pour orienter le trocart, Mais SALMON et Poso ont mentionné son relatif danger. En effet, on peut risquer l'infection, une fistule ultérieure ou une dissémination des cellules de la tumeur dont on connaît le potentiel de malignité. Cependant, la voie postérieure évite les gros vaisseaux et ne fait traverser au trocart que quelques plans superficiels. Le fait de ramener un liquide jaunâtre, contenant des matières sébacées et des poils, doit faire penser soit au kyste dermoïde, soit au tératome.

La rectoscopie vérifie l’absence de participation de la muqueuse rectale et précise au besoin la localisation de la tumeur.

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L'étude radiographique apporte de précieux renseignements. La radiographie de la région sacrée sans préparation peut montrer une masse de tissu mou et surtout à son intérieur des zônes plus denses. C’est un tel cliché qui a permis, par la mise en évidence d’opacités uodulaires dans cette région, de diagnostiquer un tératome présacré chez la malade de l’observation IIL Gross a décelé, dans sa série, des calcifications dans 43 p. 100 des cas, dépôts calcifiés habituellement amorphes et irrégulièrement dispersés. Selon lui, d’ailleurs, la calcification n’impliquerait pas nécessairement la bénignité. On peut découvrir également des dents ou des pièces osseuses, plus rarement semble-t-il, ce qui signerait alors le caractère tératoïde de la tumeur. En outre, le cliché rend compte du développement du sacrum et montre s’il y a ou non envahissement osseux par la tumeur. Selon certains auteurs, le tératome comprimant le sacrum pourrait produire une légère nécrose en surface de cet os.

La radiographie après lavement baryté offre la possibilité d’objectiver le déplacement du rectum par la masse tumorale et, par là, de montrer le volume approximatif de celle-ci. De même, une cystographie indiquera s’il y a déplacement de la vessie. Celui-ci se fait en général en haut et latéralement. Une urographie intraveineuse permettra de connaître la situation des uretères, leur déplacement en cas d'extension haute de la tumeur, et l’état de Parbre urinaire qui peut être atteint secondairement. Le rétropneumopéritoine ne paraît guère utilisé chez l'enfant, même par voie sus-pubienne.

Enfin, n’omettons pas de dire que la radiographie peut être extrêmement utile pour dépister les métastases au niveau des poumons et des os.