EXAMEN HISTOLOGIQUE

Le fragment prélevé en vue de l'examen histologique a un volume de un centimètre cube environ.

La structure fibreuse se retrouve dans toutes ses parties, avec quelques petites plages fibroblastiques.

Dans ces régions, il y a d’assez nombreux vaisseaux, comme on le voit dans les fibromes.

Il est difficile d'éliminer absolument l'hypothèse d’un neurinome, mais il n’y a aucune disposition histologique qui corresponde à une telle tumeur :

Pas de cellules palissadiques,

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Fig. 4. — COUPE DE LA TUMEUR. — Grossissement: 70. Tissu fibrolastique, avec rombreuses coupes de vaisseaux.

Pas de nodules de Verocay, ni de hyalinisation des parois vasculaires. |

Tout semble indiquer que l’on a affaire à une tumeur uniquement fibreuse.

Fig. 5. — Grossissement : 400. On remarque jes | nombreux éléments fibrolastiques jeunes. :

L'observation que nous venons de rapporter nous a incité. à rechercher les cas analogues, et les difficultés ou erreurs de ce diagnostic dont elles ont été l’occasion.

A la vérité, ces cas sont extrêmement rares. Il existe quelques observations de fibrome intra-thoraciques, mais leurs auteurs n’ont pas pu affirmer que leur siège était véritablement pulmonaire, c’est-à-dire intra-pleural. 11 s’agit, en général, de fibromes du médiastin, ou de fibromes intra-thoraciques mais extra-pleuraux.

Or, s’il ne nous est pas possible d'affirmer catégoriquement l’indépendance totale de la tumeur visà-vis du médiastin et du squelette, puisque nous n'avons pu aborder chirurgicalement son pédicule, nous avons cependant constaté au cours de lintervention que nous ne traversions avant d’atteindre la tumeur, que les deux plèvres, pariétale et viscérale; que le lipiodol nous a montré l’absence de replis pleuraux qui auraient encapuchonné la tumeur au cas où elle aurait eu un point de départ médiasti-

nal ou osseux, et que les radiographies ne nous ont démontré l’existence d’aucune modification du squelette nous permettant de conclure à une origine osseuse ou périostée.

Il nous semble possible d’envisager que nous nous sommes trouvés en présence d’une tumeur fibromateuse qui s’est développée aux dépens du parenchyme pulmonaire.

Parmi les cas comparables que nous avons trouvés dans la littérature, aucun ne nous a paru présenter ces caractères, les auteurs n’ayant même pas précisé, dans la plupart des cas, le siège intra ou extra-pleural de la tumeur, quand l'intervention n’a pas eu lieu.

Voici ce que nous trouvons dans une étude très complète parue en octobre 1930, dans « The Lancet » (Rev. de la tuberculose, juin 31). Les auteurs, MM. L. S.T. Burrel et M. Stanley, sous le titre : Radiogrammes du thorax, étudient successivement les diverses affections pulmonaires :

« Les fibromes, fibro-lipomes le plus souvent, se forment en général aux dépens du périoste d’une côte. Radiologiquement : opacité unique, arrondie et bien limitée. Le collapsus pulmonaire permet de se rendre compte que la tumeur, postérieure au poumon, en est indépendante.

« Les kystes dermoïdes, provenant d’un reste de thymus ou des troisième ou quatrième fentes branchiales sont toujours antérieurs, extra-pulmonaires, mais l’irritation qu’ils provoquent les relient au poumon et à la plèvre par des adhérences. »

Les neurinomes intra-thoraciques, qui se développent généralement à partir de la partie moyenne du

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médiastin, sont des tumeurs d’origine nerveuse, qui évoluent cliniquement de la même façon que les néoformations de nature fibromateuse. Ils englobent les Schwannomes, tumeurs d’origine nerveuse neurogliomateuses, dérivées des gaines de Schwann, qui sont une variété de neurinomes fuso-réticulés. Le seul caractère clinique qui les individualise est de provoquer parfois des douleurs, comme le font les neurinomes quelle que soit leur localisation.

Toutes ces tumeurs ne présentent pas tant un intérêt clinique, par elles-mêmes, que par les énigmes diagnostiques qu’elles posent. '

Ce qui frappe, en effet, dans la littérature qui leur est consacrée, c’est le nombre de cas publiés précisément à cause des difficultés que présente le diagnostic différentiel. Nous trouvons dans ces publications la plus grande variété.

MM. Babonneix, Pollet et M. Lévy communiquent, le 13 mars 1925, à la Société Médicale des Hôpitaux, un cas de pleurésie enkystée, simulant aux rayons X un kyste hydatique du poumon. Nous trouvons, dans la Revue de la Tuberculose (1925, I. 6) une communication de MM. Rouvillois et H. Delater intitulée : Lobe pulmonaire aberrant, tuberculisé simulant une tumeur du médiastin.

Nous trouvons encore, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris (31 janvier 1936) : un cas de « Mycose pulmonaire à forme de tumeur primitive ». (Kindberg, Parat et Netter.) :

Un cas de cancer primitif du poumon, à forme kystique. (Archives médico-chirurgicales de l'appareil respiratoire, T. IX, N° 4, 1934. Prof. Ant. Panagia).

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Toutes ces observations sont centrées sur les diflicultés que leurs auteurs ont rencontrées, quand ils ont eu à élucider l'existence de masses intra-thoraciques.

(Nous avons naturellement laissé de côté les innombrables cas publiés de tumeurs malignes ou de kystes hydatiques, dont le diagnostic pose les mêmes problèmes, à un seul élément près : la probabilité, due à leur fréquence plus grande.)

Nous ne manquons cependant pas de moyens d’établir nos diagnostics : |

Aux données de la clinique et du laboratoire, qui doivent rester à la base de la recherche médicale, et, en particulier, de l'enquête pathogénique, nous pouvons actuellement ajouter les ressources d’un riche arsenal d'exploration thoracique :

La radiologie, au besoin aidée de l’ingestion barytée, et de l'injection lipiodolée, la pneumothorax pratiquée dans un but diagnos-

tique (pneumo-séreuse) et l’endoscopie intra-pleurale, |

l'examen endo-bronchique, qui permet les examens directs et les prélèvements biopsiques, en vue d'examens de laboratoire.

L’emploi de ces méthodes désormais entrées dans la pratique, nous permet évidemment de restreindre : le nombre des cas insolubles.

Mais, et c’est une des conclusions qui nous paraissent devoir être tirées de notre travail, il ne sera pas

toujours possible au clinicien d’affirmer un diagnostic précis, sans avoir recours à l’intervention.

Celle-ci, pour servir le malade avec le maximum d'efficacité, doit être précédée d’une recherche extrêmement consciencieuse, de manière à fournir au chirurgien une indication opératoire aussi serrée que possible, tant sur la topographie des lésions que sur leur nature. è

En effet, il n’existe peut-être pas de branche de la chirurgie où la collaboration médico-chirurgicale doive être et soit effectivement, aussi étroite que dans la chirurgie pulmonaire.

C’est peut-être à cette collaboration que lon peut attribuer les remarquables progrès de la chirurgie thoracique, et particulièrement de la chirurgie pulmonaire que l’on a constatés ces dernières années.

Le phtisiologue doit réunir tous les éléments qui aboutiront à la sanction opératoire; le chirurgien

utilisera tous les renseignements fournis par l’enquête médicale. Ils devront fixer ensemble les soins pré et post-opératoires, le mode et l’étendue de l’intervention.

Notre cas, malheureusement, n’a pu relever d’une cure radicale, à cause de l’énorme volume de la tumeur, de son caractère hémorragique et de l’état général relativement mauvais de la malade. Mais il n’en reste pas moins démonstratif.

Le développement de la tumeur, en effet, a été bien toléré par la malade, et son développement a été si lent, si insidieux avant que le fibrome n’atteignît son énorme volume, qu’il a évidemment fallu un concours de circonstances pour qu’il reste ignoré pendant toute

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la durée de sa longue évolution. La moindre maladie intercurrente pouvait aisément permettre de le dépister, avant que son extirpation ne présentàât de caractère dangereux.

Nous trouvons, en effet, dans la littérature, deux autres cas de volumineux fibromes intra-thoraciques opérés avec un résultat favorable, l’un par M. le Professeur Cunéo, l’autre par M. Robert Soupault, chirurgien des Hôpitaux.

La sanction thérapeutique prend donc ici toute sa valeur, puisqu'il s’agit de tumeurs bénignes, c’est-àdire avec lesquelles nous n’avons à redouter ni récidive, ni métastase, ni généralisation.