OBSERVATIONS

: OBSERVATION 1 — Dsspres, in Bulletins Mémoires de la Société Nationale de Chirurgie, 1908, page 188 ; ; reproduite in extenso : :

Le nommé ns. âgé de 21 ans, plombier, est entré, à

l'Hôpital de la Éborté le lundi 20 se se.plaignant du. coude gauche. Le bras était nu et présentait une déformation au niveau du coude, sans gonflement du coude et sans

ecchymose. Le malade était tombé le jeudi précédent sur le côté gauche. Le bras avait porté sur le sol et le-tronc était tombé sur le bras. Mais il est positif que la paume de la main n’avait pas porté sur le sol, car le dos de la main seul était sali par la boue ; nous avons bien fait préciser cela par le malade. Il n’a pas pu nous donner d’autres renseignements, car comme toujours, lorsqu’on tombe on n’a pas la présence d’esprit de remarquer exactement comment l’on tombe.

En examinant le bras, nous constatons que le imbne antéro-postérieur du coude est augmenté, que le bras s'étend presque complètement, dans cette situation, l’avantbras est reporté en dedans, la main restant en supination de sorte que le coude présente manifestement la déformation en baïonnette, si je puis ainsi dire. En palpant la région du coude en avant, on constate une saillie dans le pli du coude, un peu au-dessus du pli cutané. En arrière

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on ne sent pas l’olécrâne à sa place. On sent facilement l’épicondyle et en dehors et au-dessous de lui l'extrémité supérieure du radius manifestement reporté en dedans. Au côté interne, au lieu et place de l’épitrochlée, on sent une saillie volumineuse qui se continue avec le corps du cubitus, c’est l’olécrâne. Au-dessus et plus près de l’axe du bras, en palpant profondément on parvient à sentir une petite saillie cachée dans les muscles qui est l’épitrochlée. En explorant alors la trochlée, on la trouve libre quoiqu'il y ait un peu d’empâtement. Il y a d’ailleurs des mouvements de latéralité évidente. Le bras mesuré depuis le bord de l’acromion jusqu’à l’apophyse styloïde du cubitus présente un allongement apparent d'environ un centimètre et l’avant-bras reste lorsqu'on l’abandonne à lui-même dans la supination. Les mouvements communiqués à l’avantbras sont tous possibles et le malade peut exécuter luimême les mêmes mouvements mais avec lenteur, à cause de la souffrance qu’il éprouve. La flexion et l’extension sont libres ; il n’y a que l’extension extrême qui ne l’est pas, les mouvements de pronation et de supination sont conservés et libres sauf qu’ils sont douloureux.

OBservarion IT. — Louis Taomas (de Tours) in recueil des Bulletins et Mémoires de la Société Nationale de Chirurgre, 1869, t. X, page 442, reproduite in extenso :

Le nommé G. (Jules), soldat au 2° Régiment de ligne, âgé de 21 ans, admis à l'Hôpital de Tours, Le 20 octobre 1869, me raconte que le 24 juin dernier, étant assis dans une charrette, un choc le projeta violemment sur le sol. Il tomba sur le côté gauche du corps. Cette chute détermina outre plusieurs lésions insignifiantes, un gonflement considérable du coude gauche et l’abolition complète des mouvements de l’avant-bras. Un médecin, mandé quelques heures après. l’accident, croit avoir affaire à une fracture et applique un

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appareil. Quelques jours après, le gonflement ayant disparu, il reconnut qu’il avait commis une erreur et qu’il existait une luxation, mais 1l la jugea trop ancienne pour en tenter la réduction. À l’examen de la région, je constate à première vue, une déformation très prononcée. L’avant-bras en supination forme avec le bras un angle rentrant en dedans au lieu de l’angle saillant que forme à l’état normal l'épitrochlée. En dehors, existe une disposition inverse, c’est-à-dire un angle saillant, au niveau de l’épicondyle. En avant, le biceps se dessine sur le côté interne du bras. En arrière, sur la ligne médiane, au niveau du siège habituel de l’olécrâne, existe une dépression très accusée. Par le toucher, on s'assure que la saillie qui existe sur le côté externe du coude est formée par l’épicondyle et le condyle au-dessous desquels une dépression très prononcée, surtout en arrière, indique l’abandon par le radius de ses rapports normaux. En dedans du biceps, une légère saillie est reconnue pour être l’épitrochlée. En arrière, sur la ligne médiane, le doigt pénètre dans la cavité olécranienne. Le tendon du triceps se dessinant sur la peau est dirigé obliquement en dedans, conduit sur l’olécrâne reconnaissable encore à cette particularité qu’il décrit des arcs de cercle dans les mouvements de flexion et d’extension qu’on imprime à l’avant-bras. Peu saillant en arrière, l’olécrâne déborde légèrement en dedans de l’épitrochlée, au-dessous de laquelle on reconnaît la présence de l’apophyse coronoïde. L’épitrochlée se trouve donc embrassée par le sinus sygmoïdien et c’est autour de cette saillie jouant le rôle de la trochlée que s’exécutent les mouvements de flexion et d'extension de l’avant-bras. En dehors de l’olécrâne, on sent distinctement la trochlée, et principalement son bord interne, puis au-dessous d’elle, une saillie arrondie à laquelle se transmettent les mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras. On reconnaît ainsi que cette saillie est formée par la tête du radius dont le rebord de la cupule déborde légèrement la

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trochlée en arrière. La lésion que présente le malade est. donc une luxation incomplète en dedans de l’avant-bras, appartenant à la variété radio-postérieure admise par M. Denuce. pan à

-Les mouvements de pronation, de supination et d’extension s’exécutent complètement. Seule la flexion est limitée ; aussi elle ne dépasse guère l’angle droit que de quelques : degrés, assez cependant pour porter la main à la bouche.

Tous ces mouvements qui s’accompagnent parfois de craquements s’accomplissent avec assez de force et G... se sert de son membre presque aussi facilement que celui : du côté opposé. Il est néanmoins possible d'imprimer à l’avant-bras de légers mouvements de latéralité. Ce défaut de solidité me semble dû à ce que l’épitrochlée ne peut, comme la trochlée, remplir exactement le sinus sigmoïdien. Malgré cela l’état du membre est si satisfaisant que je ne crois pas devoir tenter quatre mois après l’accident, une réduction à coup sûr difficile et peut-être même impossible.

Le blessé eût du reste, sans doute, repoussé toute tenta. tive de réduction.

OgBservaTioN III. — Jorrver, in Bulletins de la Société Anatomique, 1865, page 184 :

Cette luxation s’est produite, il y a 18 mois, sur le no mmé Charière Hubert, âgé de 36 ans. Il est entré le 16 mars à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n° 30, service de M. Mur- SONNEUVE. C’est par l’explosion d’une mine que l’avantbras du malade a été brûlé, violemment contusionné et que la luxation s’est produite.

Quand on examine cette articulation, on remarque sa déformation. L’avant-bras est fléchi sur le bras, et en demi pronation. On ne peut exercer qu’un trè spetit mouve ment. L’épicondyle est saillant, avec une dépression en dessous produite par la tête du radius luxée incomplètement en

arrière, où il est facile de reconnaître sa cupule. L’olécrâne est porté en dedans, embrasse l’épitrochlée dans sa cavité sigmoïde et la déborde même un peu, de sorte qu'il était difficile de sentir cette tubérosité. En arrière, la cavité olé- .eranienne est vide.: La partie antérieure et interne seulement de la tête du radius s’appuie sur la moitié articulaire externe de la trochlée et le bord interne saillant de cette

trochlée pénètre comme un coin entre le cubitus et le radius. L’apophyse coronoïde répond à une gouttière nouvelle,

creusée en partie sur l’épitrochlée et sur le bord interne de la trochlée. Je ne pense pas que les deux os cubitus.et radius aient été séparés l’un de l’autre. + cs

OBsErvarTion IV. — Triquer, Des luxations latérales

du coude, in Gazette des Hôpitaux, 1851, page 93 :

Le 10 mai 1848 est entré à la Clinique chirurgicale de

la Charité, Guyot Alexandrine, jardinière, âgée de 32 ans.

Elle vient d’être renversée sur. le pavé par une voiture lancée avec vitesse. Quand elle se releva, son bras droit était fort douloureux, complètement privé de mouvements. Quelques minutes après cet accident, elle était admise dans

Ja Salle de M. le Professeur VEeLPEAU.

On constate tout d’abord que sa main droite, le vêtement qui recouvre l’avant-bras droit à sa partie supérieure sont souillés de boue; rien de semblable du côté opposé, Cet examen confirme les détails que nous donne la malade sur les circonstances de sa chute. D’après ce qu’elle raconte,

elle serait tombée sur la maïn et l’avant-bras droit étendus.

La roue de la voiture aurait passé obliquement.de dehors en dedans et d’arrière en avant sur l'extrémité supérieure du coude, immédiatement au-dessus de l'articulation. Du reste on peut déjà voir un commencement d’ecchymose à cet endroit ainsi qu’au niveau de lPépitrochlée ; car cette éminence paraît avoir aussi touché le pavé, La main et

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l’avant-bras droits sont demi-fléchis, dans une pronation exagérée, et forment avec l’humérus un angle obtus dont le sommet répond à l’épitrochlée. Outre son mouvement de flexion, l’avant-bras, ou pour mieux dire, le cubitus semble avoir éprouvé un mouvement de torsion qui l’a incliné vers le bord interne de l’humérus. L’avant-bras malade mesuré comparativementest un peu raccourci (2 à 3 lignes). Quelques légers mouvements de flexion et d’extension sont encore possibles, maïs très douloureux ; plus de supination. Le ph du coude droït est le siège d’une déformation remarquable. Le gonflement à peine marqué permet d’apprécier assez exactement ce qu’on y trouve :

19 Son diamètre transversal comparé à celui du côté gauche est augmenté de 5 à 6 millimètres.

20 En dedans, sur le même plan que l’épitrochlée et sous les muscles de cette région, on trouve une première saillie dure, anguleuse.

30 En promenant le doigt, à partir de ce point, sur le bord interne de l’avant-bras, on peut s’assurer que cette saillie se continue avec le eubitus.

40 Au-dessus de l’épitrochlée, une deuxième saillie anormale qui semble confondue avec le bord interne de l’humérus sur lequel elle repose. Elle est rugueuse, et semble être la continuation de l’épitrochlée, seulement un peu plus remplie. Lorsqu'on «essaie de la déplacer avec les doigts, elle reste immobile, maïs si l’on vient à imprimer quelques mouvements au cubitus, ces mouvements sont transmis aux deux saillies anormales que je viens de décrire. Ces deux éminences osseuses appartiennent donc à l'extrémité supérieure du cubitus.

59 En dehors, l'épicondyle soulève la peau, et au-dessous se dessine parfaitement la petite tête humérale qui n’est plus emboîtée par la capsule du radius.

6° En avant, au milieu du pli du bras et profondément située sous les muscles ronds pronateurs, fléchisseurs su-

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blimes, on sent une tête arrondie qui est probablement celle du radius.

70 L’artère humérale est déviée en dehors vers l’épicondyle. Le pouls radial est.parfaitement conservé.; quant aux muscles biceps, brachial intérieur, ils ne forment aucun relief.

80 En arrière, on cherche vainement l’olécrâne à sa place ordinaire ; on ne trouve plus que la cavité du'même nom, dans laquelle le doigt s’enfonce en déprimant la peau.

99 Pendant les divers mouvements nécessaires à cette exploration, on ne peut percevoir aucune espèce de crépitation Quant à la réduction, voici comment y procéda M. Vecpeau, deux heures après l’accident et en présence de M. H. Larrey et d’un nombreux auditoire.

La malade fut d’abord soumise:à inhalation du chloroforme, quelques secondes suffirent pour amener une insensibilité complète. Alors un aide fit la contre-extension sur le bras (à sa partie supérieure), un second aide fit directement l’extension en saisissant l’avant-bras, immédiatement au-dessus du carpe. Les tractions graduées furent faites d’abord, dans le sens du déplacement (flexion et pronation), puis peu à peu ramenés:à l’extension et à la supination. Alors, le chirurgien placé en dehors saisit d’une main l’extrémité inférieure du bras et le porta avec force, la première en dehors, la seconde en dedans. Un craquement particulier se fit entendre : les surfaces articulaires avaient repris leur rapport naturel.

Aucun accident ne vint entraver la guérison et 8 jours après la malade demande à sortir. Tous les mouvements étaient revenus, moins l’extension qu’on ne pouvait encore obtenir complètement.

OgservarTion V. — Triquer. Des duxations ‘latérales du coude, in Gazette des Hôpitaux, 1851, page 96.

En novembre 1844, lorsque j'étais interne à l'Hôpital de Tours, on amena à la consultation un enfant de 7 ans qui présentait une déformation tout à fait semblable à celle que je viens de rapporter. Cette luxation remontait à 15 jours. Le père nous apprit que son enfant était tombé sur lavant-bras et la main du côté droit. Un Officier de santé appelé sur-le-champ avait cru trouver les signes d’une fracture de l'extrémité inférieure de l’ humérus, et avait appliqué l’appareil ordinaire des fractures du bras. Quinze jours après, quand on enleva l’appareil, la déformation n’avait point disparu, et les mouvements complètement impossibles. C’est alors que le père effrayé amena son enfant à l'Hôpital et l’on put constater les signes suivants que je retrouve textuellement dans mes notes :

Le membre est demi-fléchi en pronation. La longueur de l’avant-bras est la même que du côté sain. Les diamètres transversal et antéro-postérieur du pli du coude sont augmentés de quelques ae En dedans, saillie du cubitus sur le même plan que l’épitrochlée.

En dehors, l’épicondyle soulève la peau.

En arrière, la cavité olécranienne est vide. En avant. on sent la cupule du radius vers le milieu du pli du bras, à peu près au niveau de la trochlée.

À ces caractères, le chirurgien reconnaît une luxation latérale interne incomplète. On parvint à la réduire assez heureuseméent après plusieurs tentatives ; mais les mouvements ne revinrent jamais qu’incomplètement.

Ogservarion VI — Perir DE La Vicreon, Société

d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie de Bordeaux Séance du 26 mai 1908.

Il s’agit d’un jeune garçon de 7 ans, Th. L... qui en courant dans la cour de l’école fait une chute sur le coude droit, on le relève, on s’effraie du déplacement si net de la join-

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ture et on me le conduit quelques instants plus tard à la Policlinique. L’enfant ne souffre pas et se présente à moi sans plaies des téguments, sans ecchymose. Il porte son bras droit demi-fléchi. Je suis immédiatement frappé par la déformation qui siège au niveau du coude et qui rejette un $ dans l’avant-bras. Vu de face, le membre présente un désaccord formel entre l’axe du bras et l’axe de l’avantbras, ce dernier étant reporté franchement en dedans. Le pli du coude paraît largement établi, il y a surtout une saillie anormale de la région épitrochléenne qui fait penser tout de suite aux moulages classiques de la luxation du coude, mais cette déformation caractéristique ne siège point en dehors, elle occupe la région symétrique en dedans. En dehors au contraire, existe une forte dépression sous-épieondylienne. Le profil arrière de l’articulation du coude n’est aucunement modifié de ses lignes normales. L’examen des trois points de repère osseux de l’article relève seulement un rapprochement marqué en dedans du point de vue olécranien. Cette translation des surfaces articulaires s’est effectuée sans que les trois points osseux quittent le même plan vertical qui normalement les contient, et ie1 du reste, le signe de NéLATon-TiLLaAux est encore très net et exclut toute idée de coexistence de luxation en arrière. Par ailleurs, sous l’épicondyle, le doigt s’enfonce dans une dépression sans reconnaître profondément la cupule radiale ; sous l’épitrochlée au contraire, je sens facilement le crochet cubital, qui est là presqu’à fleur de peau, encadrant l’épitrochlée. C’est bien la luxation latérale pure caractérisée par ce fait sur lequel insistait Paul Dexuce

L’apophyse coronoïde reste en avant et le bec olécranien en arrière du plan vertical de la palette humérale. Les mouvements de flexion et d'extension, les mouvements de pronation et de supination sont limités et douloureux. J'ajoute qu’il existe au niveau de l’épicondyle même un point où le palper décèle une douleur exquise et une légère

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crépitation due à l’arrachement épicondylien. Dans ces conditions, le diagnostic s’impose. Quelle que puisse être la rareté de la lésion, je dois affirmer que cet enfant est atteint d’une luxation du coude franchement et exclusivement en dedans.’

OBservarTion VII. — Cnevrier, in Builetiin Médical, 1910. Supplément de Radiologie.

Mme Nou, coupeuse en chaussures, âgée de 25 ans, vient dans le Service, le 27 septembre 1909, pour un accident survenu il y a 12 jours.

Le 15 septembre, elle glisse sur le trottoir, veut protéger son visage de son bras plié et tombe sur la face postérointerne du coude gauche. À l'Hôpital, on fait le diagnostic de luxation du coude en arrière et où tente de la réduire par le procédé habituel, ressaut brusque, comme l’olécrâne semble moins saillant, on pense la réduction complète. Le 27 septembre, douze jours après le traumatisme, la malade vient dans mon service se faire examiner. Coude volumineux. On trouve assez aisément l’épicondyle et le sommet de l’olécrâne. On sent avec beaucoup de peine l’épitrochlée.

D'autre part, il semble qu’en dedans, on puisse enfoncer son doigt dans une cavité limitée en bas et en arrière par un croissant osseux. Il s’agit évidemment du crochet cubital, entourant la cavité d’articulation supérieure. D’autre part, distance épicondylo-olécranienne augmentée. Diagnostic hésitant entre luxation interne pure et secondaire du coude et luxation postéro-interne incomplètement réduite avec et à cause d’une fracture concommittante de l’épitrochlée.

Avant de rien tenter, je décide de faire radiographier la malade. Sur la radiographie de face du 27 septembre, déplacement interne des deux os de l’avant-bras par rapport à l’extrémité inférieure de l’humérus.

La radiographie de profil établit l’absence de tout déplacement postérieur. À un examen superficiel on pourrait croire que c’est le profil d’un coude normal. Ce serait alors le profil d’un coude normal mal radiographié, car on ne voit pas l’interligne articulaire entre l’humérus et l’avant-bras, ombre du cubitus chevauchant l’ombre humérale. En réalité sur cette radiographie de profil bien faite suivant les règles par M. Ixrroir, on voit le tracé du déplacement que met en évidence la figure de face. L’ombre du crochet cubital n’entoure pas la surface articulaire humérale, elle est remontée et de plus un peu portée en avant et le bec coronoïdien forme en avant un relief anormal ; la saillie osseuse que mord le crochet cubital est trop petite pour en remplir la cavité, il y a du vide en avant.

Réduction sous anesthésie le 30 septembre. Le plan que je décide de suivre est le suivant :

Par un mouvement de flexion adduction à angle droit de Pavant-bras sur le bras, je pense porter l’olécrâne en dehors, en regard de la cavité olécranienne prenant alors point d’appui sur l’humérus, avec cet olécrâne, je ferai de l’hyperextension avec abduction pour dégager la coronoïde de la zone interne de la trochlée, la faire passer en arrière ; un mouvement de traction en flexion remettra enfin les os en place.

Je ne sais si les choses se sont passées comme je l’avais . prévu, toujours est-il qu’à la suite du 17 mouvement, la luxation en arrière s’est reproduite. Je ne suis efforcé de la réduire en repoussant l’avant-bras en dehors. Il m'a semblé alors que l’épitrochlée qu’on ne pouvait auparavant sentir s'était dégagée. Coude en flexion et nouvelle radio, le 2 octobre, l’image de profil montre le crochet cubital emboîtant bien l’extrémuté imférieure de l’humérus, entre les deux, l’interligne articulaire est très net. Une radiographie de face montre Les os dans leur situation normale.