TABLEAU CLINIQUE

Après l'observation que nous venons de rapporter, nous serons bref sur l’exposé du tableau clinique de ces pancréatites qui se résument au tableau d’un ictère chronique par rétention.

En effet, le début est insidieux; l’ictère s’installe progressivement avec décoloration des matières et pigmentation des urines; c’est d’ailleurs ce qui incite le malade à consulter, et il se présente comme atteint d’un ictère chronique par rétention. Dans les observations qui ont été rapportées, ce fut le seul signe qui motiva le premier examen médical.

Le tubage duodénal montre l'absence de tout écoulement de bile ou de liquide pancréatique; l’évolution est, en général, continue et progressive sans poussées fébriles ni paroxysme douloureux; la radiographie avec ou sans tétraiode montre l’absence de tout calcul vésiculaire et cholédocien. |

En présence d’un tel ictère, les deux causes que l’on discute avant tout sont :

La lithiase cholédocienne et le cancer de la tête du pancréas.

Il y a, en effet, peu de caractères propres dans ce tableau qui puissent faire songer à une pancréatite.

On va procéder par élimination après avoir discuté

les deux causes qui vont se présenter immédiatement à l'esprit : Lithiose et Cancer.

À l'interrogatoire, on peut trouver des troubles digestifs qui sont déjà en rapport avec la pancréatite. De même, le sujet peut accuser dans ses antécédents des crises douloureuses extrêmement intenses qui vont revétir une grande acuité, et qui pourraient orienter vers une cholécystite calculeuse avec paroxysme douloureux à type coliques hépatiques. Mais rapidement un certain nombre d'éléments vont amener à suspecter ce diagnostic.

La zone douloureuse que l’on trouve à l'examen siège non pas au niveau de la vésicule mais dans la zone pan-

créatique de Chauffard ou dans la région cœliaque.

C’est aussi l'absence de toute température. On ne retrouve pas ces grands accès à type pseudo-palustre precédés de frissons suivis de sueurs, comme il est fréquent

d’en rencontrer dans la lithiase cholédocienne.

C'est le type continu de l’ictère alors que, dans la lithiase, l'œdème et l'infection des voies biliaires jouent dans l'intensité de l’ictère un rôle considérable, si bien que l'on voit celui-ci, au lendemain du paroxysme fébrile, foncer ainsi que les urines, tandis que les selles se décolorent. Il n’y a rien de semblable dans les cas observés. Les examens de laboratoire, la radiographie et le tubage duodénal ne peuvent apporter aucun élé-

ment décisif au diagnostic, mais confirment simplement la rétention.

Dans le cancer, on est, en général, en présence d’un

sujet plus âgé, plus amaigri, mais le tableau clinique est identique.

Chez un sujet jeune, chez lequel on a éliminé la lithiase, on pourra envisager la possibilité d’une pancréatite et, dans ce cas, nous insistons sur l’amaigrissement considérable qui donne à cet ictère la note pancréatique. Cet amaigrissement est en faveur de la défcience pancréatique entraînant une digestion incomplète non seulement des graisses mais encore des albuminoïdes et des sucres.

Si cette hypothèse de pancréatite paraît devoir être retenue, on saura que, parmi les causes de celle-ci, la syphilis est une cause possible et on fera un examen complet du malade dans ce sens du point de vue clinique et sérologique. On recherchera une cicatrice de chancre, une leucoplasie, une aortite, l'existence d’un Bordet-Wassermann positif, l’on essaiera l'épreuve du traitement qui, alors, doit faire rétrocéder l'ictère, du moins partiellement, s’il ne s’agit pas de lésions scléreuses trop. avancées. |

On voit donc que le diagnostic ne peut être que soupçonné mais jamais affirmé; cependant, parmi tous les signes cliniques, certains ont une valeur localisatrice et nous voudrons insister sur l’amaigrissement très rapide :

L'absence de douleurs et de température.

Les examens de laboratoire; les selles qui, dans l’insuffisance pancréatique sont graisseuses, huileuses. contenant moins d’eau, ont une réaction neutre ou alcaline au tournesol. Microscopiquement, l’examen permet

GPA ESN

d'y reconnaître la présence de fibres musculaires et la présence de graisse.

Enfin, la recherche des ferments pancréatiques dans les féces ne permet de doser que l’amylase.

Dans le sang et les urines, on recherchera la présence de l’amylase. La méthode de CAMMIDGE a été souvent critiquée et MM. BERNIER et GRIMBERT lui refusent toute signification.

Chez un sujet âgé, il n'y a aucun élément qui permette d’éliminer franchement le cancer, les deux tableaux cliniques se ressemblent à s’y méprendre et le diagnostic ne sera fait que par l’évolution après dérivation de la bile. |

En résumé, ictère, amaigrissement, douleurs, troubles digestifs, signes physiques sont les symptômes qui peuvent nous guider dans les pancréatiques chroniques. Cependant, seul l’amaigrissement rapide, l’évolution de l'ictère, le siège de la douleur peuvent nous mettre sur la voie du diagnostic.