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Brusquement, le 9 août, alors que la température était remontée le matin à 3709, il a, dans l'après-midi, une hématémèse abondante ; en dix minutes, il rejette deux litres de sang rouge pur, non spumeux, en même temps qu'il accuse à l'épigastre une douleur vive que la pression rend transfixive.

Le diagnostic d’ulcère stomacal s'impose. Devant l'importance de l’hématémèse, on discute l'opportunité d'une intervention ; toutefois, 1l importe de remonter le malade avant de tenter quoi que ce soit.

Sous l'influence du traitement (sérum artificiel, sérum gélatiné, ergotine, chlorure de calcium) l'hémorragie s'arrête ; la journée du lendernain se passe sans incident, le pouls est remonté et bat, plus plein, à 120 ; la température oscille entre 37° et 38° ; le malade n'a pas eu de selles depuis son hémorragie.

Le 11 août, il a quelques vomissements sanguinolents ; l'état général continue à s'améliorer, aussi l'intervention est-elle décidée pour le lendemain. Elle consistera dans la recherche du siège de l'ulcère et, soit dans sa résection, soit dans une gastro-antéroanastomose, accompagnée ou non d'exclusion pylorique. Le 12 au matin, au moment de l'opération projetée, le malade a de nouveau une hématémèse abondante d’un litre environ ; le pouls bat à 150, filiforme, les extrémités se refroidissent, la situation est très grave.

On se met alors en mesure de pratiquer la transfusion sanguine. Un donneur est facilement trouvé : c’est un convalescent de cure radicale de hernie.

Ce sera une transfusion de fortune, car l'arsenal chirurgical ne contient point de canule d'Elsberg ou de Tuffier ; celle-ci est remplacée par un petit tube de verre de 0,5 mm. de diamètre, long de 4 à 5 cm., rodé à ses extrémités et plongé dans la paraffine en fusion. Le récepteur et le donneur sont placés tête-bêche sur deux tables parallèles. Après anesthésie locale des tissus, la radiale du transfuseur est mise rapidement à découvert et sectionnée ; une poire à pression continue est placée sur sa portion proximale, une des extrémités du tube est introduite dans la lumière et fixée par une ligature circulaire. Le calibre de la médiane céphalique et de la saphène interne au mollet paraissant insuffisant, on découvre cette

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dernière dans le triangle de Scarpa ; l’autre extrémité de la canule est ‘introduite dans sa lumière et le vaisseau ligaturé avec elle.

On peut constater alors que les pulsations de l'artère radiale se font sentir dans la saphène, à une certaine distance au-dessus de la canule.

Bien que la transfusion se fasse depuis cinq minutes environ et de façon parfaite, le malade qui se trouvait dans un état très grave s'éteint sur la table d'opération.

Autopsie. — L'exploration de la région stomacale permet de constater l'existence d’un ulcère calleux, siégeant dans la région de la grande courbure, dans sa portion en rapport avec la face externe de la rate. La paroi stomacale a disparu sur la largeur d’une pièce de | franc et les bords de la perte de substance sont un peu épaissis.

Des adhérences anciennes et résistantes unissent la rate à l'estomac et la perforation stomacale s'ouvre dans le parenchyme splénique : celui-ci est traversé de part en part par un véritable tunnel, admettant deux doigts en largeur ; tunnel dû à la digestion du parenchyme splénique par la propagation du processus ulcéreux.

Toute la partie moyenne de la rate est ainsi digérée et ne forme qu'un magma déliquescent. Le parenchyme splénique ne conserve sa consistance normale qu'au niveau des pôles supérieur et inférieur.

En relevant la rate, on aperçoit sur le péritoine postérieur une traînée noirâtre d'environ trois travers de doigt de large, qui répond à une ulcération superficielle du péritoine, avec infiltration hémorragique légère.

Cette traînée couvre toute la partie du péritoine qui correspond au rein gauche et remonte d'une part vers la partie moyenne du bord supérieur de la moitié gauche du diaphragme, d'autre part vers les viscères postérieurs. À 2 ou 3 centimètres en avant du bord diaphragmatique postérieur, le doigt entre dans un orifice creusé dans Ja moitié gauche de la coupole et conduisant en plein tissu pulmonaire jusqu’à une perforation d'environ 3 à 4 centimètres.

Il n'existe aucun épanchement dans la cavité pleurale ; on ne trouve ni dans la fosse iliaque gauche, ni dans la région splénodiaphragmatique, d’épanchement de pus ou de matières alimentaires,

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bien qu'il n'existe pas d'adhérences entre la face postérieure et externe de la rate, la paroi abdominale postérieure et le diaphragme. | L'intestin grêle n'est pas congestionné, on ne trouve pas sur sa muqueuse de traces nettes d’altération de plaques de Peyer ; le

foie est normal.

Les auteurs pensent que la typhoïde ne fut, dans ce cas, qu'une maladie intercurrente, au cours de l’évolution d’un ulcère stomacal d’ancienne date. 1

Les adhérences résistantes entre l'estomac et la rate semblent être le résultat de la périgastrite adhésive ancienne remontant à une époque antérieure à la fièvre typhoïde.

À l'appui de cette opinion, les douleurs anciennes, l’ulcère révélé par les hématémèses abondantes, anatomiquement l'ulcère calleux à bord épaissi, avec adhérences anciennes ayant perforé la rate, le diaphragme, le poumon (ulcus chronique).

Mais on peut se demander si l’évolution de l’ulcère n'a pas été hâtée du fait de l'infection éberthienne intercurrente.