CHAPITRE III

SYMPTOMATOLOGIE

La perforation digestive, quelle qu’en soit la cause, se manifeste classiquement par un ensemble de signes extrémement bruyants, véritable drame akdominal dominé par deux symptômes essentiels : la douleur et la contracture due à la défense musculaire.

En présence d'un syndrome de perforation, quelle qu’en puisse être l'origine, une seule conduite s'impose : l’intervention d'urgence. Mais le clinicien pourra fournir d’'utiles indications au chirurgien en essayant de préciser :

— la cause de la perforation,

— le siège de la perforation, renseignements précieux qui permettront de pratiquer l'intervention la plus rapide, la plus économique et la mieux appropriée.

Si nous exceptons la perforation traumatique, la perforation digestive peut être schématiquement ramenée à deux causes principales :

— Ja fièvre typhoïde ; — l’ulcère.

Nous étudierons donc succinctement :

a) la perforation typhique :

b) la perforation d'ulcère ; c) leur comparaison ; d) les éléments permettant de localiser la perforation.

Puis, nous passerons rapidement en revue les quelques cas que nous avons pu réunir ; nous essaierons de les classer d’après leur symptomatologie dans l’une ou l’autre de ces catégories, et nous chercherons à tirer une conclusion des signes observés.

Ray AS À. — LA PERFORATION TYPHIQUE.

On a décrit de multiples signes de perforation typhique. En plus de la douleur et de la défense musculaire formant toile de fond, on peut trouver des frissons, de l'hyperesthésie abdominale : certains auteurs ont mis en valeur le hoquet, les nausées, le faciès pâle et grippé, les yeux excavés, les extrémités hadiés un pouls filant, de l'hyperleucocytose. Les médecins de l’armée ont beaucoup insisté sur l'arrêt de la miction. La température baisserait pour les uns, augmenterait pour les autres, mais serait de toute façon modifiée et devant cette richesse séméiologique on pourrait, à bon droit, s'étonner d’une carence de diagnostic.

Mais, le plus souvent, il en est tout autrement et au cours d'une typhoïde le contexte clinique masque généralement le syndrome perforation. Dans beaucoup de cas même, on aura des signes de péritonite à la phase terminale, sans syndrome de perforation antérieur. Après avoir accusé de vagues malaises, ou même n'avoir absolument rien ressenti, le malade plongé dans un profond tuphos va arriver insensiblement à la phase terminale.

La perforation typhique a lieu habituellement vers le troisième septénaire ; très rare la première semaine, moins rare la deuxième, maximum à la troisième et quatrième, puis plus rare à la cinquième et sixième semaines.

La symptomatologie sera fort différente, selon la forme présentée par le malade. Tableau classique de perforation brutale ou évolution insidièeuse vers la péritonite, selon la gravité de la typhoiïde. [a deuxième éventualité étant d'ailleurs la plus fréquente, puisque ce sont surtout les formes graves ataxo- adynamiques qui courent le plus le risque de se compliquer de perforation intestinale.

Examinons le premier cas. Il s’agit d'un malade présentant une typhoïde légère, avec état général peu atteint, ou même ignorant sa maladie.

La douleur est invariable, violente, déchirante, en coup de poignard, va éclater brutalement chez un sujet à peine touché ; d'abord localisée, elle s'étend rapidement, terrassant

le malade ; tandis que le pouls Hmente s'accompagnant de frissons, de sueurs froides et de phénomènes de collapsus, douleur accompagnée de :

La contracture. — Contracture intense : c’est le ventre de bois, aux muscles sculptés, ne respirant plus, avec hyperesthésie cutanée.

Puis nous allons entrer dans une phase d'intoxication, parfois réalisée en quelques heures, mais plus constamment dès le deuxième jour ; la douleur diffuse et perd son acuité. à

Les vomissements sont abondants, persistants, bilieux, poracés, puis fécaloïides. On observe du hoquet, un arrêt des matières et des gaz, des urines rares, un état général altéré à vue d'œil, un facies péritonéal, des extrémités cyanosées et refroidies. On note de l’hyperthermie ; le ventre est uniformément douloureux et ballonné ; on trouve du tympanisme abdominal avec sonorité hépatique. Signe d'épanchement liquide au bout de vingt-quatre à quarante. huit heures, le malade meurt dans le collapsus hypothermique.

Mais les perforations typhiques ne sont que rarement aussi bruyantes. Très souvent, c’est seulement la péritonite aiguë ou subaiguë consécutive qui se manifestera, le moment de la perforation étant passé inaperçu.

On aura :

— un malade abattu, très prostré ;

— un pouls petit, dicrote et dissocié ;

— une température stationnaire ou amphibole ; — une T. À. basse chez un malade faible.

Dans les cas les plus favorables, on pourra noter une simple douleur sourde ; dans la fosse iliaque droite très souvent. Douleur parfois si légère que le malade ne la signale pas et qui, souvent, régresse rapidement.

Ou il y aura une aggravation de l’état général. Le malade sera plus fatigué, plus pâle ; 1l fera des efforts de vomissements, le pouls se précipite, mais ce sont des signes frustres et souvent inconsistants ; 1l s’installe à bas bruit une péritonite qui va évoluer insidieusement : c'est la péritonite asthénique.

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On a décrit des signes prémonitoires de perforations : la diarrhée profuse, le météorisme abdominal mais, selon CHANTEMESSE, c'est l’hémorragie intestinale qui reste le meilleur signe avant-coureur.

Mais, très souvent, la perforation passe absolument inaperçue et n’est décelée qu’à la phase terminale de la péritonite.

En résumé, la perforation typhique normale se présente sous deux aspects :

— La perforation sthénique, chez un typhique légèrement atteint, avec syndrome abdominal brutal :

— douleur, —— contracture, — pouls accéléré.

— Et la perforation asthénique, la plus fréquente. Très difficile à diagnostiquer, de règle au cours d’une typhoide grave. Très souvent décelée seulement à la phase terminale.