OBSERVATIONS
OBSERVATION I (Service de M. le Professeur Crèyx)
M. M. H,., âgé de 50 ans, employé à la S. N. C. F., entre dans le Service du Professeur CREYX le 27 mars 1948, salle 17, lit 22.
À son entrée, le 27 mars 1948, le malade se présente avec un état fébrile, accompagné de toux, et étiqueté congestion pulmonaire, ayant débuté le 11 mars.
On a institué un traitement sulfamidé, puis pénicilliné, sans résultats d'ailleurs.
Depuis le 20 mars 1948, il avait fait une température élevée, en plateau, à 390-409, avec une céphalée importante.
L'examen avait révélé de nombreux râles aux bases, sans foyer d’hépatisation, et une légère toux avec expectoration.
Devant l’état fébrile résistant aux traitements habituels, son médeain, le Docteur DESQUEYROUX, l'envoie à l'Hôpital pour radiographie pulmonaire et examen de crachats le 27 mars 1948.
Dans ses antécédents, on relève des bronchites fréquentes depuis trois ans, mais on ne décèle aucun passé digestif.
Le 28 mars 1948, à l'examen, on se trouve en présence d’un malade fébrile (température 3995). Le pouls est à 100. Les yeux sont excavés, les lèvres sèches, la langue sale et rôtie, le teint pâle et jaune. Une toux fréquente ramène une expectoration purulente très adhérente au crachoir.
Le malade a des selles molles, jaunâtres, très fétides, trois fois
par Jour.
Late ; ;
On décèle une matité importante de la base droite avec quelques râles sous-crépitants, pas de souffles.
Le cœur est bien frappé. Tachycardique. La tension artérielle est de 14-6. L'indice de 2. Le foie déborde d’un travers de doigt le gril costal. La rate, percutable sur trois travers de doigt, n’est pas palpable.
L’abdomen semble NS VE météorisé, non gargouillant. On ne note pas de douleur à la pression et à la décompression.
Le 4 avril 1948, l'évolution de la maladie se poursuit. La température persiste en plateau avec un pouls dissocié semblant présenter un léger dicrotisme.
L'état de torpeur a augmenté par rapport à la nuit précédente ; on observe un délire doux, onirique. La langue est très sèche, rôtie.
La diarrhée augmente d’abondance, la rate est nettement percutable, et peut-être palpable, mais on ne trouve pas de taches rosées.
Un séro-diagnostic se révèle positif à l’Eberth au 1/200, la formule globulaire révèle une légère leucocytose et surtout une polynucléose, formule atypique au cours d’une typhoïde à évolution normale.
Le 7 avril 1948, la prostration augmente encore, le délire est important. On note une chute irrégulière de la température avec accélération du pouls. Le cœur rapide, embryocardique est relativement bien frappé, sans bruit de galop. On enregistre un léger pincement tensionnel.
L'abdomen météorisé n’est pas douloureux à la palpation et à la décompression. La diarrhée est toujours d’abondance moyenne.
Une ecchymose sous-cutanée s'étendant de la région ombilicale à la racine de la cuisse gauche fait son apparition. La palpation ne semble pas douloureuse et on pense à un hématome des muscles pariétaux abdominaux, bien que cette ecchymose paraisse très superficielle.
Le signe du lacet est négatif, il n’y a pas de modification des temps de saignement et de coagulation.
Le 10 avril 1948 nouvelle et importante accentuation de la prostration. Le délire onirique est très accusé, le faciès très amaigri, la peau très sèche, le teint jaune, le pouls très rapide, nettement dicrote, bien frappé, signant une profonde atteinte de l’état général.
Le ventre météorisé n’est pas douloureux. Le-“malade a eu un vomissement au cours de la nuit. Il n’y a pas .d’ascite décelable. Le toucher rectal ne révèle pas de région spécialement douloureuse. Le doigt ne ramène pas de sang.
Le dimanche 11 avril, vers 6 heures, le malade accuse une légère ‘douleur dans la fosse iliaque droite, douleur qui a duré environ un quart d'heure, puis s’est atténuée.
On observe une importante chute du pouls et de la température.
À 9 heures, une douleur en coup de poignard, extrêmement intense, éclate dans la région para-ombilicale droite, elle est très : accusée par le malade malgré son profond tuphos.
À l'examen, on se trouve en présence d’un malade profondément intoxiqué, aux traits tirés, au regard angoissé et un peu terne.
La palpation de l'abdomen nous montre une grosse contracture dans toute l’hémi-région droite. Contracture très forte, non dépressible malgré un examen patient. Le malade accuse des douléurs très vives à chaque décompression, leur siège est très difficile à faire préciser. On trouve une matité déclive paraissant assez importante, la matité hépatique est conservée.
Le cœur est rapide, un peu sourd, sans bruit de galop. La formule globulaire ne montre pas de modifications sur la formule du 3 avril 1948.
Le matin à 11 heures, on se trouve en présence d'un malade au faciès manifestement altéré, présentant une dyspnée marquée et gémissant d'une façon à peu près constante.
Son ventre est ballonné dans l’ensemble, mais se mobilise quand même légèrement à la respiration.
La palpation décèle une contracture nette à l'épigastre et dans le flanc droit.
Dans le flanc gauche, ces phénomènes sont moindres. Tout le ventre est douloureux à la pression. On ne peut pas mettre en évidence la matité pré-hépatique.
Le toucher rectal douloureux et difficile ne révèle pas de point particulier.
La courbe de température montre une chute verticale ; il en est de même pour le pouls, chute qui a d’ailleurs précédé l'apparition des premières douleurs.
L'atteinte dusfaciès, la brusquerie du début, la contracture, les modifications du pouls et de la température permettent d'affirmer presque le diagnostic de perforation typhique. L'intervention est décidée en vue de vérifier la région iléo-cæcale. La radiographie et la radioscopie ne sont pas possibles.
Après une anesthésie à l’éther-oxygène, le Docteur GAUSSEN trace une incision de Watter dans la fosse iliaque droite. Il trouve un très abondant liquide trouble et un cæcum présentant un petit piqueté hémorragique. Le grêle extériorisé sur | m. 50 environ ne montre pas de perforation. L'appendice est rétro-cæcal et fixe. Il est enlevé dans le cas où il aurait été responsable des accidents.
On agrandit l’incision vers le haut pour chercher une perforation dans la région droite vésiculaire. On doit inciser jusqu'au rebord costal. À mesure que l’on approche de la région droite vésiculaire, le liquide est plus nettement purulent.
Finalement on découvre le bulbe duodénal recouvert d’une fausse membrane blanchâtre, épaisse, perforée en son centre, sur sa face
antérieure, d’un orifice exactement lenticulaire à bords nécrotiques.
Le duodénum, palpé au doigt, ne paraît pas spécialement calleux.
La vésicule semble saine.
On tente un emprisonnement en bourse avec des fils de lin, manœuvre qui paraît réussir. Avec le fil d'emprisonnement, on fixe aussi quelques lambeaux d’épiploon. On place un drain en regard de la perforation. On met 100.000 unités de pénialline dans le ventre et on referme. Après l'opération, le pouls ne s'est pas sensiblement aggraé. La durée de l'intervention a été de une heure et quart, en raison du temps perdu à l’appendicectomie.
Le lendemain 12 avril 1948, le malade paraît relativement bien, l'état général n'est pas nettement mauvais ; il a rendu des gaz. Cependant, les signes de l’intoxication typhique ne s’amendent pas et 1] existe une certaine dyspnée causée par une petite congection
des bases droites.
Le 13 avril 1948, le malade présente une très nette amélioration : le cœur est bien frappé, le ventre souple, le transit intestinal paraît
s'effectuer normalement.
EN Le EE
. Mais dans l'après-midi, il profite de l’inattention de la garde pour manger une pomme cuite.
Le 14 avril 1948 le sujet ne paraît pas plus mal. Le pouls est cependant rapide, l'abdomen météorisé et tympanique ; le malade est transéaté en chirurgie pour pratiquer une aspiration duodénale.
Le 15 avril 1948, il y a une très nette aggravation de l’état général. Le pouls est régulièrement grimpant, la température de même. Le malade à deux vomissements de sang noir. Mais l'abdomen reste souple quoique gonflé et légèrement douloureux ; 1l s'écoule du liquide gastrique par le drain et on croit à une fistule.
Et finalement, le 16 avril 1948, le malade meurt dans le collapsus cardiaque, cinq jours après l'intervention ; le ventre est resté souple et aucun signe ne peut permettre de penser à une nouvelle perforation.
À l’autopsie, on trouve un liquide fétide généralisé, surtout important dans le Douglas et dans la gouttière duodénale : ce liquide est mélangé à des flocons de pus. La muqueuse gastrique a des ecchymoses rouge foncé ; on trouve la perforation duodénale à nouveau réouverte, perforation sans induration périphérique ne présentant pas les caractères anatomo-pathologiques macroscopiques des ulcères perforés. La rate est grosse.
On fait un prélèvement au niveau de la perforation, le prélèvement est envoyé au laboratoire d'anatomie pathologique, qui donne, le 7 mai 1948, la réponse suivante :
La coupe examinée a porté exactement au niveau de la perforation.
De chaque côté, on observe une muqueuse du type duodénal, qui présente une certaine infiltration inflammatoire de son chorion, qui s’amenuise progressivement, s’éverse légèrement, puis s'interrompt brusquement. Plus loin, les bords de la perforation sont constitués par la musculeuse tapissée par place par une mince lame de tissu nécrosé.
On ne trouve pas dans la région de la perforation de nappes lymphoides importantes, ni de plaques inflammatoires formées de cellules de type dit « typhique » comme au niveau des ulcérations typhiques.
Pour ces raisons, et à cause de la ressemblance de cette perte de substance avec celle des ulcères duodénaux, nous pensons qu'il s’agit d’une perforation d’ulcère chez un typhique, mais non d'une
perforation typhique.
90e Examens de laboratoire.
Recherche de B. K. :
— Le 8 mars 1948 : négative.
— Le 30 mars 1948 : négative.
Séro-diagnostic :
— Le 1 avril 1948 : + Ebert 1/50, 1/100, 1/200. — Le 17 avril 1948 : — À. B.
— Le 10 avril 1948 : + Eberth.
Urée sanguine :
— Le 5 avril 1948 : 0 g. 35.
Examen d'urines, le 30 mars 1948 :
— Urines de couleur jaune ambrée.
— Aspect louche.
— Léger sédiment.
— pH : 5.
— Densité à + 13° - 1.013.
— Albumine : 0,45.
— Quelques tractus muqueux, rares cellules sans leucocytes. — Très rares cristaux d’oxalate de Ca.
Formule sanguine, le 3 avril 1948 :
—— Hémoglobine EM NERO RES 1 re Hématies.5 724. PURE Rene de 3.780.000 rlscucocytes 4244212. UOTE ee 6.000 = » MEUTTORT. 5. ooencmnees ee 84 A == Polys :téosimophiles !.7..:4%.4,4 000 »
— » DASODRI SRE A RER Eee ne »
Monte UE Pen MAR ee 2400 Te Lymphocytes 01 0 VO CODE RAC POT à LLoME TE à 14 CA
Groupe sanguin : 0.
Une graphie pulmonaire de face a été faite.
En résumé, 1l s’agit d'un malade de 50 ans ayant fait une typhoïde grave typhoide ciassique confirmée par le sérodiagnostic.
