CIRE

Dans le deuxième septennaire, le malade présente une perforation, brutale perforation sthénique, qui tire le malade de son tuphos.-

AT intervention, la perforation ne semble pas spécialement ulcéreuse ; de même à l’autopsie, nous découvrirons une ALU sans induration périphérique, n'ayant pas les caractères anatomo-pathologiques des ulcères perforés.

D'autre part, le malade ne présentait aucun antécédent gastrique, par conséquent, cliniquement et macroscopiquement, nous étions en droit de conclure à une perforation typhique.

Mais le laboratoire d'anatomie pathologique s’est montré formel, et il s’agit vraisemblablement d’un ulcère perforé au cours d'une typhoiïde :; ulcère latent, puisque le malade ne possédait aucun passé gastrique.

S agit-il d'une perforation d'ulcère en cours de typhoïde due à une simple coïncidence? Ou s'agit-il, au contraire, d'une perforation d’ulcère, occasionnée ou hâtée par le coup de fouet de la typhoïde ? Nous nous proposons d'examiner ce problème en détail dans un chapitre suivant, après avoir passé en revue les quelques cas de perforations gastroduodénales au cours de la typhoïde que nous avons pu trouver dans la littérature médicale. Nous nous proposons de publier ces cas in extenso, bien que cela ait déjà été fait dans des ouvrages antérieurs, notamment en ce qui concerne les cas de BERGE, TANTON et MAZZETTI, afin d'en tirer le maximum d'enseignements.

OBSERVATION IT (Observation de Bledsoe)

Le 8 juillet 1910, J. H. M., conducteur de grue, marié, âgé de 37 ans, vint me voir, se plaignant de maux d'estomac. Sa température était de 3809. Son pouls battait à 100. Le diagnostic de fièvre typhoïde fut porté, et 1l fut envoyé à l'Hôpital où sa température monta fortement. Il fut mis à la diète lactée, on lui donna du salicylate de phényl (16,25 cgr.) toutes les trois heures, et 1l fut épongé pour une température au-dessus de 3902. I] était bleu, si bien qu'on Jui donna du whisky (14 gr. 04) après chaque épongeage. Des taches rosées apparurent au cinquième jour d'hôpital. Le septième jour, il eut une forte hémorragie intestinale. On lui fit de la morphine (1,60 cgr.) et toute nourriture fut suspendue durant 48 heures.

On lui donna toute la quantité de solution saline normale glacée qu'il voulut boire (il ne se plaignit d’ailleurs jamais à ce sujet-là). En vingt heures sa température tomba à 3724, son pouls à 98, plus lent qu'il n'avait été antérieurement. é

De ce moment, jusqu'au dixième jour, 1l perdit en tout 2.270 grammes de sang. L’abdomen ne fut jamais distendu et le malade ne se plaignit d'aucune douleur, quelle qu’elle fut. -

Le douzième jour, à 9 heures du matin, 1l se plaignit soudain d'une forte douleur à l'estomac, irradiant à travers l'abdomen, juste sous l'arc costal. On lui donna de la codéine (3,20 cgr.) par voie hypodermique et je me rendis à l'hôpital aussitôt que je le pus. La codéine le calma un peu.

À 7 heures du matin, il eut un frisson et éprouva une très forte douleur. Juste avant son attaque douloureuse, on avait noté une température de 3824, un pouls à 104.

Quand je l’examinai, son pouls était à 126, sa température de 3905. Les traits tirés et anxieux, les deux grands droits contractés, mais on nobservait aucune distension.

Le diagnostic de perforation fut porté, les parents appelés et les préparatifs faits pour l'opération. La famille voulait une consultation.

Un médecin consultant fut appelé et confirma le diagnostic, mais

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voulut repousser l'opération, car le patient s'était assoupi. Une heure plus tard, son état avait nettement empiré. Le pouls était à 130, la température à 3905, la respiration à 36. Les parents furent mis au courant de son état et décidèrent, avec lé consentement du malade, de ne pas opérer. |

La distension devint très marquée au niveau de la partie supérieure de l'abdomen, au-dessus du côlon transverse : la partie inférieure de l'abdomen restait aplatie mais plus tendue que jamais.

À 7 heures du soir, le malade décédait.

Autopsie. — L'autopsie montra des ulcérations typhiques sur toute l'étendue du tractus intestinal, la cavité abdominale pleine de fines particules de matière fécale, pas de perforation sur le petit intestin ou sur le côlon, mais à la jonction du duodénum et du pylore siégeait la perforation fatale. En examinant la perforation de plus près, on vit qu elle était le centre de bandes rayonnantes d’adhérences ressemblant à un vieil ulcère duodénal ; 1l avait guéri et l'infection éberthienne avait attaqué cette portion du tractus intestinal occasionnant la perforation et la mort.

Je ne peux trouver aucune mention dans la littérature médicale d'une perforation de cette région avant mon rapport. Nous voyons si peu de perforations qu'il est difficile de dire définitivement, d’après les symptômes, où une perforation donnée est localisée. Dans ce cas, une incision médiane ou semi-lunaire ne nous aurait révélé rien que nous ne connaissions déjà. Nous aurions été forcé d'abord d'admettre notre incapacité à trouver la perforation et on nous aurait reproché la mort du malade. Observons ces symptômes de perforation de plus près et voyons si nous pouvons arriver à une

conclusion précise sur son siège.

En résumé, malade aux antécédents assez peu précis, faisant une typhoide grave. Au cours de cette typhoide éclate brusquement un syndrome abdominal brutal dont la cause apparaît à l’autopsie sous forme d’une perforation pyloro-duodénale, rappelant un vieil ulcère calleux de la région, et l’auteur veut y voir effectivement un vieil ulcère calleux guéri dont la perforation aurait été occasionnée par la typhoïde.

OBsERVATION III

(Ulcération et perforation gastrique avec abcès intergastro-splénique au cours d’une fièvre typhoïde. Observation de Bergé et Barthélemy)

V... (Maurice), 21 ans, garçon de magasin, entre à l'Hôpital Broussais, salle Lasègue, lit 16, le 30 avril 1913.

Souffrant de vagues malaises depuis huit: jours environ, il a de la fièvre et est porteur à l'entrée d’une légère angine rouge (pharyngite catarrhale) ; il est maigre et a l'air fatigué.

Les jours suivants, la température monte par échelons de 38°

Vers le 10 mai apparaissent de la diarrhée jaune et quelques taches rosées. Légère albuminurie. La rate est peut-être un peu augmentée de volume.

. Le 12 mai, le séro-diagnostic est cependant négatif. Mais le diagnostic clinique de dothienentérie se confirme. Le malade a toujours de la diarrhée ; il tousse un peu et a des signes de bronchite (râles ronflants et sibilants disséminés). D'ailleurs, le 20 mai, une hémoculture montre un bacille mobile présentant les caractères du balle d'Eberth.

Cependant deux nouveaux séro-diagnostics faits le 20 et le 24 mai, le deuxième avec une culture fraîche prise à l’Institut Pasteur, sont absolument négatifs.

De même le séro-diagnostic avec le paratyphique B est négatif et le séro-diagnostic avec le paratyphique À n’est positif qu'au

À partir du 15 mai environ, le malade se plaint d’une douleur

assez vive dans l’hypocondre gauche ; il n’y a rien dans la poitrine. On pense à un point splénique. Ce point subsiste pendant une quinzaine de Jours, avec des variations d'intensité, puis disparaît. D'ailleurs, le ventre n’est pas ballonné, et il n'y a pas de défense musculaire ; le malade n'a jamais vomi, il n’a aucun passé gastrique.

À part ces incidents et malgré un très grand amaigrissement, l'évolution de la fièvre typhoïde est régulière et favorable. La température décroît progressivement et tombe au début de juin. Le

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malade se nourrit bien, reprend quelques forces, mais reste très amaigri. À plusieurs reprises on s'étonne de ne pas le voir engraisser aussi vite que le font d'ordinaire les convalescents de dothienentérie après la reprise de l'alimentation. Le 30 juin, le malade part en convalescence à Vincennes, n'ayant plus de fièvre depuis 27 jours.

Le 3 juillet au soir on nous ramène le malade ; sans renseignements, dans un état de collapsus et d’asthénie profonde, avec pâleur cadavérique de la face, cyanose et refroidissement des extrémités, hypothermie centrale.

Le 4 juillet au metin, il est très dyspnéique, avec un pouls filant à 104 et une température rectale à 36°. Dans toute la poitrine on trouve des râles de bronchite et la toux est fréquente. Enfin le ventre, un peu ballonné, est souple et indolore.

Le malade, presque inconscient, perd sous lui des selles diarrhéiques abondantes et jaunes. Il ne vomit pas. Il meurt dans le collapsus à 11 heures 30 du matin.

Autopsie le 5 juillet. — Cadavre d'une maigreur squelettique. A l'ouverture de l'abdomen, on constate la présence dans le péritoine de 200 grammes environ de liquide séro-fibrineux. L'aspect des anses intestinales est à peu près normal. Rien à l’appendice.

Toutefois, en dévidant l'intestin, on trouve au niveau de l'iléon, à 3 ou 4 centimètres du cæcum, une zone rougeâtre, extérieurement dépolie, avec un léger exsudat fibrineux et opalescent. Pas de perforation. Quelques centimètres plus loin, un petit cordon fibreux tire la paroi intestinale et va adhérer au péritoine pariétal du petit bassin. Au niveau de ces deux points correspondants, à la face interne de l'intestin, se voient deux ulcérations guéries. Ailleurs, on trouve d’autres ulcérations également guéries et un degré marqué de psorentérie ; l'intestin contient un liquide diarrhéique jaunûâtre.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés. L'un d'eux, à la coupe, contient un pus jaune verdâtre, concret, épais, presque caséeux. La rate très volumineuse et très molle, pèse 370 grammes. En cherchant à l’isoler, on tombe sur un foyer purulent du volume d'une mandarine, limité en avant par la face postérieure du fond de l'estomac, en dehors par le hile de la rate, en arrière par des adhérences péritonéales qui cloisonnent l’arrière-cavité des épiploons.

Le contenu est un pus visqueux, épais, concret, quasi-caséeux comme celui du ganglion mésentérique. La poche étant largement ouverte par l’ablation de la rate, est nettoyée ; on voit sur la paroi stomacale une dépression infundibuliforme qui mène à une perte de substance ; cette perforation, vue de l’intérieur de l'estomac, apparaît circulaire, d’un diamètre inférieur à celui d’une pièce de 50 cen-

- : , : times et comme faite à l'emporte-pièce.

La muqueuse stomacale ne paraît pas ulcérée ni déchiquetée, ni épaissie alentour. Les bords sont réguliers, l’ulcération semble tout à fait cicatrisée. |

L'ensemble présente l’aspect d’une véritable fistule. Il n'y a pas

d’autres ulcérations, ni d’autres lésions gastriques.

En somme, une ulcération gastrique arrondie, paraissant cicatrisée, conduit par un court trajet fistuleux dans un foyer d'abcès juxta-gastrique ou plus exactement inter-gastro-splénique.

Les autres organes sont normaux ou ne présentent que des lésions banales.

La plèvre droite contient un petit épanchement de 100 grammes environ de liquide hémorragique. Il y a de l’œdème pleural au sommet du poumon. Tout le poumon est œdématié ; à la base, 1l y a de la congestion et même un aspect d'hépatisation, mais les fragments pulmonaires ne tombent pas au fond de l’eau. Le poumon gauche offre de nombreuses petites ecchymoses pleurales, de l’œdème pleural du sommet et aussi une forte congestion de la base. Pas de tuberculose pulmonaire, pleurale ni péritonéale. Le foie est gros, pèse 1.480 grammes, congestionné, d'aspect légèrement muscadé. La vésicule contient une bile visqueuse orangée.

Les reins pèsent 195 grammes chacun ; leur parenchyme est blanchâtre.

Des coupes histologiques, passant par l’orifice, montrent une paroi stomacale pas sensiblement épaissie et les bords de l’ulcération non taillés à pic; au niveau de ces bords, la couche musculaire éversée et coupée est encore recouverte par un reste de muqueuse d'ailleurs profondément modifiée.

La couche musculaire est infiltrée de cellules embryonnaires,

ses fibres sont un peu dissocuées, à noyaux peu apparents.