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elles ont des parois irrégulières et déchiquetées, sèches et indurées si la lésion est ancienne, molles el pulpeuses si la lésion est récente ; elles contiennent un putrilage noir. (Marfan, in {railé de Brissaud, Bouchard, Charcot, DONNE Dar).

Ces considérations sur les pneumoconioses étant rappelées, il convient de passer en revue les éléments de diagnostic. Ces éléments relèvent de la bactériologie, de l'examen radiologique, et de l'étude clinique proprement dite. IL sera ajouté quelques mots sur l'exploration lipiodolée.

Bactériologie.

La bactériologie a la plus grande importance. Et parmi tous les procédés employés, il faut mettre en tête la recherche du bacille de Koch. On ne saurait trop insister en effet sur l'importance de l'examen bactériologique de l’expectoration ; nulle méthode n'est plus simple et ne comporte moins de causes d'erreur. La constatation de bacilles acido et alcoolo-résistants est une preuve certaine de l'existence de lésions tuberculeuses.

Cette recherche doit du reste être pratiquée dans tous les cas où il y a suspicion de tuberculose, chez tous les malades qui crachent, même si le diagnostic semble certain : on aura ainsi la surprise de trouver des bacilles dans des cas étiquetés grippe, bronchite, etc. et par contre de n’en pas trouver dans des suppurations chroniques qu'on croyait devoir rattacher à la tuberculose et dont l’origine était autre.

Quand la recherche à l'examen direct ne donne pas de résultats, il faut multiplier les examens, où, plus simplement, recourir à une méthode augmentant les chances de succès : la méthode de collection des bacilles par la centrifugation après homogénéisation au moyen de la soude.

Le liquide devra être de densité plus faible que celle du bacille ; on y parviendra en ajoutant au crachat de l'eau et de l’acool à 50°. Il suffit de mettre dans une capsule de porcelaine 1 cc. de crachat, 10 cc. d’eau, une goutte de lessive de soude. On chaufle doucement en agitant, on ajoute 2 cc. d'alcool à 50° et on centrifuge.

Cette méthode décuple les chances de trouver le bacille quand celui-ci est rare. Or les cas sont fréquents où les bacilles ne sont qu'en petite quantité.

On a même proposé la recherche systématique du bacille de Koch dans les selles, chez les malades qui ne crachent pas parce qu'ils avalent leur crachat. Il existe d'autres procédés d'homogénéisation, celui par exemple qui consiste à mettre le crachat dans un tube à essai qu'on porte à l’étuve à 37° : les ferments cellulaires permettent une liquéfaction rapide et les bacilles libérés des gangues cellulaires se collectent au fond (Favre). Mais le procédé signalé plus haut est d'une simplicité remarquable et suffit en général.

Les autres méthodes sont d’une précision moindre, ear aucune ne donne une certitude aussi absolue que la vue de l’agent microbien. Toutefois elles sont à mettre en œuvre quand l'homogénéisation et la centrifugation n'ont pas donné de résultat. Telle est l’inoculation des crachats au cobaye. Telles également les réactions à la tubercu-

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line qui présentent un intérêt pratique moindre que leur intérêt scientifique.

MM. Arloing et P. Courmont ont appliqué au diagnostic de la tuberculose le séro-diagnostic de Widal. Le sérum des individus sains n'agglutine pas Ta race de bacilles homogènes obtenus par agitation des cultures. Le sérum des tuberculeux l’agglutine, mais faiblement, au 5° et au 10° seulement. Aussi la valeur clinique de cette réaction reste-t-elle secondaire.

La réaction de fixation de Bordet et Gengou qui donne des résultats dans le diagnostic de la syphilis (réaction de Wassermann) n'est pas encore arrivée à une précision assez grande pour rendre les services qu'on en avait d’abord attendus. La réaction de Vernes est également passible de restrictions. D'autres procédés existent, mais qui ne sont pas rentrés dans la pratique courante.

En défintive l'examen des crachats après homogénéisation et centrifugation mérite généralement les préférences, d'autant plus qu'il n’est pas nécessaire de trouver un grand nombre de bacilles pour poser le diagnostic de tuberculose, encore qu'on puisse dire que les formes où d'une façon permanente il y a peu de bacilles, comme c’est le cas pour une tuberculose fibreuse, sont d'un meilleur pronostic que celles où on en trouve constamment beaucoup.

De quelles méthodes dispose-t-on pour établir bactériologiquement celui de gangrène pulmonaire ? Les bacilles anaérobies sont presque toujours associés entre eux, en proportions variables. Leur morphologie ne permet pas à elle seule d'identifier un anaérobie, mais elle donne déjà des signes de présomption qu’on doit

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ensuite compléter par les renseignements que fournissent les milieux de culture et qui seuls sont vraiment précis. C'est dire que leur différenciation est difficile dans la pratique et que l'examen doit être fait dans un laboratoire bien outillé. Aussi ne ferons-nous que signaler rapidement les procédés employés.

Les anaérobies revêtent des aspects variés, en cocci ou en bâtonnels quand ils sont examinés en goutte pendante ou sur un frottis après coloration au bleu et au Gram-fuschine. Méthode simple, sans doute, mais qui ne donne pas des renseignements très précis. La plupart se présentent sous forme de bacilles. Beaucoup prennent le Gram, tels le Perfringens, qui est trapu, court et immobile, et le Bacillus Ramosus, si fréquent dans la gangrène pulmonaire et qui ressemble tout à fait à des bacilles diphtériques moyens ou longs qu'on sera obligé de soumettre à la culture.

C'est en effet la culture qui importe le plus pour diiférencier les anaérobies, en montrant qu'ils ne poussent pas ou qu'ils poussent mal sur les milieux ordinaires à l'air hbre, qu'ils se développent au contraire parfaitement à l’intérieur de milieux spéciaux privés d'oxygène libre. Le milieu de choix est la gélatine de Veillon en tubes et non inclinée. Non seulement on décèle ainsi le caractère anaérobie des germes en cause, mais encore les colonies se développent sur place, isolément. Et comme les germes sont nombreux, on ensemence plusieurs tubes avec le même fil de platine mis une seule fois au contact du produit suspect ; on n'a ainsi que très peu de germes pour le dernier tube.

Les colonies une fois isolées, ce qui demande un mini-

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mum de 24 heures, on repiquera sur milieux de différencialon liquides ou solides. Encore faut-il les priver d'oxygène libre. On aura vérifié les caractères morphologiques des colonies séparées et noté les modifications du milieu : dislocation ou liquéfaction, afin d'identifier le germe.

Reste à faire l'épreuve de l’agglutination de Weinberg, ce qui donne parfois des résultats rapides et permet en outre de préciser la différenciation des germes quand les caractères précédents sont encore douteux.

Il est important de se souvenir que la plupart des germes anaérobies agissent presque toujours associés, non seulement entre eux, mais à des aérobies quelquefois en nombre considérable. En outre il est difficile de préciser la part de chaque groupe comme action pathogène. Cependant on a signalé que très souvent l’association du streptocoque est une cause de diffusion et de gravité, et c'est assez dire combien 1l est utile de rechercher sa présence à côté des anaérobies ; mais cette recherche doit être rapide, car au bout de quelques heures le développement des anaérobies est tellement intense que le streptocoque paraît étouffé et que sa présence est plus difficile à mettre en évidence.

Mais à côté des anaérobies, l'étude des spirochètes est d’une importance capitale dans les suppurations gangréneuses du poumon. Souvent un simple étalement coloré au Ziehl dilué permet déjà de fixer les idées (Garin) mais l'examen complet exige l'emploi d'une méthode d’enrichissement et une étude plus complète à l’aide du Fontana-Tribondeau et de l’ultra-microscope (Bezancon et

Etchevius).