AO TRES

Examen radiologique.

La radiologie fournit un moyen d'investigation précieux, mais qui ne permettra pas à lui seul de résoudre toutes les difficultés. Les signes qu'elle révèle ont souvent une grande ressemblance dans la tuberculose pulmonaire et les pneumoconioses.

Pour le diagnostic de la tuberculose on compta beaucoup sur les rayons X pour se rendre compte précocement de l’état des poumons. On attacha une grande importance à la suppression totale de l'illumination d'un des sommets au moment de la toux, ou à la diminution uniforme de la transparence. Or l'illumination subite fait défaut dans un grand nombre de sommets, cependant parfaitement normaux ; la diminution de la transparence, de façon uniforme, n’a de valeur que si elle est unilatérale et très marquée, car le seul développement asymétrique des masses musculaires peut la déterminer.

Bien plus importantes sont les images dites miliaires. Certains auteurs — Irvine entre autres — leur attribuent une valeur presque pathognomonique pour le diagnostic de certaines pneumoconioses (silicose notamment). Or rien n'est plus faux qu'une pareille schématisation. Depuis un certain temps déjà, Rist a montré avec ses élèves (Rolland, Jacob, Hautefeuille, Doubrow) combien ces images sont fréquentes au cours de la tuberculose, combien les « granulies froides » sont radiologiquement identiques aux images attribuées à la « silicose simple ».

Rist et Ameuille ont signalé, dans les formes bronchopneumoniques, que l'examen radiologique, surtout la

cr GERS

radiographie, pouvait révéler des lésions importanies, alors que l’auscultation était encore négative et que les symptômes généraux ou fonctionnels étaient encore trop minimes pour attirer l'attention, ou ne dataient que de quelques Jours, quelques semaines au plus.

Enfin la radiologie peut révéler parfois, à leur début, à la hauteur du hile ou de la base, voire autour d'une scissure lobaire, ce qui n’est pas-rare, des lésions qui, à l'examen clinique seul, avaient passé complètement inaperçues.

Dans le cas de lésions hilaires, l'étendue normale de l'ombre hilaire pourra être augmentée à sa partie supérieure, médiane ou inférieure ; les foyers ont des contours irréguliers et variables, parfois un aspect en grappe, un groupement d'ombres arrondies à bords plats, où les contours des ganglions du hile hypertrophiés se dessinent.

On peut encore attendre de grands services de la radiologie pour le diagnostic d’une phtisie fibreuse au début, à l'époque où les symptômes physiques, fonctionnels et généraux ne sont pas encore assez accusés pour se traduire à l’auscultation d’une façon nette. Les poumons pourront être voilés d'une façon diffuse, semés de taches plus sombres bilatérales, diffuses elles aussi, avec accentuation des zones hilaires, réduction du champ pulmonaire. Aux deux temps de la respiration les diamètres restent invariables. Le lacis péri-bronchique qui, normalement, apparaît gris et espacé, pourra devenir opaque. Ses mailles seront plus serrées et l’on apercevra les faisceaux qui partent de l'ombre hilaire pour se

diriger, plus opaques et plus marqués, vers le sommet ou le diaphragme.

Mais c'est surtout pour préciser l'étendue des lésions pulmonaires qu'on aura recours à la radiologie. Des cavernes mueltes à l’auscullation seront ainsi révélées et l'on verra si la plèvre participe ou non au processus pathologique.

Pas plus que l’auscultation seule, la radiologie seule ne peut permettre un diagnostic de tuberculose au début, malgré les renseignements de valeur qu'elle apporte au clinicien. Il jaut d'ailleurs bien noter que si elle rensetgne sur l'existence el le siège d'une lésion pulmonaire, elle ne donne aucune indication sur l'éliologie de cette lésion.

Dans les cas de gangrène pulmonaire la radioscopie et la radiographie donnent des renseignements de valeur extrêmement variable. Tout d'abord les circonstances matérielles et l’état grave du sujet ne permettent souvent pas un examen radioscopique, et surtout un examen prolongé. Quand cet examen est possible, on peut, dans certains cas tout à fait favorables, constater à l'écran une ombre importante très nette, ou une ombre plus ou moins diffuse, avec une ombre plus claire au centre, ou même une image cavitaire. e

Parfois on peut même constater dans cette zone cavitaire l'existence de liquide. Cette image hydroaérique, au centre d'un bloc de condensation, est alors typique. Mais bien souvent les résultats de l'examen sont moins nets ; les cas embarrassants sont les plus nombreux.

Tantôt il existe un aspect flou généralisé, dû à la réac-

tion pleurale, occupant presque tout le champ pulmo-

naire, et 1l devient impossible de trouver une ombre limilée ; tantôt les signes radiologiques sont extrêmement discrets et l’on est frappé du contraste qu'ils présentent avec l'importance du tableau clinique. P. E. Weil, Semelaigne et Coste, ont indiqué la fréquence relative de cette dissociation entre les renseignements physiques et les renseignements radiologiques, les uns étant parfois très nets, les autres très obscurs et vice versa. Ces auteurs ont trouvé « une expression radiologique bien particulière : bande obscure, triangulaire à sommet hilaire, à base corticale, creusée de cavités hydroaériques, localisée à la partie moyenne ou au sommet ». Mais ils ne l'ont trouvé que quatre fois sur dix, aussi ce signe perdil de sa valeur. |

Enfin l'aspect cavitaire peut persister sans donner de symptômes cliniques, surtout dans les formes subaiguës où les résultats de l'examen radioscopique peuvent varier suivant les époques.

Ainsi, la radiologie donne des renseignements encore moins précis dans la gangrène que dans la tuberculose pulmonaire. Au reste il faut se rappeler que les fréquentes réactions pleurales anciennes ou récentes peñvent masquer le foyer principal, et que les cas favorables sont exceptionnels qui permettent de déceler une cavité nette, ou même une ombre très nette, bien circonscrite au milieu du champ pulmonaire.

Munis. de ces renseignements bactériologiques et radiologiques, il nous est possible de les appliquer à l'étude de notre observation.

Les examens répétés des crachats avec homogénéisation n’ont pas décelé de B. K. Fallait-il employer chez

notre malade les méthodes biologiques, test d’une allergie tuberculeuse toujours possible ? Il ne semble pas que des recherches de cet ordre aient facilité le problème diagnostic. Les anamnestiques, la profession que le malade exerçait depuis son jeune âge orientaient le diagnostic vers une pneumoconiose.

La complication gangréneuse survenue au cours de l’évolution augmentait encore cette présomption. L'évolution clinique de la gangrène, les résultats de l'examen bactériologique de l’expectoration l'ont d’ailleurs confirmé du vivant du malade.

L'autopsie a montré l'absence de lésions tuberculeuses en évolution. Reste, à la lumière de ces faits, à expliquer le tableau radiologique. On constatait à l'écran une image analogue à celle décrite par Graefle et Kupperlé dans les tuberculoses miliaires à gros éléments. Elle est d’ailleurs assez comparable à celle qu'Irvine assigne à la silico-tuberculose. On le voit, elle n’a rien de pathognomonique : elle correspondait dans notre cas aux foyers nodulaires d’une gangrène pulmonaire greffée sur une pneumoconiose ancienne.