CHAPITRE IV

Etude clinique des gangrènes pulmonaires et de leur rapport avec les pneumoconioses.

Les trois formes principales de la gangrène pulmonaire sont la forme lobaire, la forme nodulaire et la forme à poussées successives récidivantes.

La forme lobaire est la plus typique et la plus habituelle. Parfois précédée d’une période de malaise vague, avec pâleur, courbature et anorexie, c’est à la manière d'une pneumonie que débute la gangrène pulmonaire. Toutefois elle présente dès cette période une allure bâtarde : au lieu du grand frisson Imitial, on observe une lassitude générale accompagnée de frissonnements.

Rapidement la température atteint 39°5 ou 40°, mais, tandis que dans la pneumonie franche elle se maintient en plateau, elle est ici soumise à des oscillations irrégulières aux environs de 39°, 39°5. Les autres signes généraux apparaissent eux aussi avec des différences nota-

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bles de ceux qu'on trouve dans la pneumonie. C'est ainsi que le pouls est non pas vibrant et tendu, mais mou et dépressible. Les signes d'intoxication sont manifestes, le teint est pâle et terreux, le malade a tendance à la prostration, l’anorexie est constante.

L'attention ne tarde pas à être attirée du côté des poumons par les signes fonctionnels. On observe très fréquemment un point de côté qui, dans certains cas, peut se manifester par des douleurs extrêmement vives qui donnent une impression particulière d'angoisse et de souffrance aux traits du malade. En même temps il y a de la dyspnée, d’ailleurs plus ou moins marquée. La toux est à peu près constante. Rarement quinteuse, elle revêt le plus souvent la forme de petits toussotements pénibles, douloureux. A cette période l’expectoration n'existe pas encore. Elle ne se montrera qu’à la phase suivante. Mais on peut observer parfois de véritables hémoptysies congestives. ;

Assez peu caractéristiques au début, les signes physiques correspondent comme les signes généraux à l'impression de pneumonie bâtarde. La percussion du thorax permettra en général de trouver à la partie moyenne des poumons, dans une zone qui correspond assez exactement à celle indiquée par le malade comme siège de son point de côté, une légère submatité. Au même niveau la palpation fait parfois sentir une exagération des vibrations thoraciques. Mais c’est surtout l’auscultation qui met en valeur les signes physiques : elle est caractérisée par des râles sous-crépitants fins sur une étendue plus où moins grande. On aura de la difficulté à percevoir ces râles, dans certains cas ; c’est à la fin de l’ins-

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piration qu'on arrivera à saisir la production d’une bouffée de râles fins. D’autres fois ce seront des râles plus nets qu'on constatera. Il arrive même qu'ils soient accompagnés d’un léger souffle.

On peut croire, à cette période, qu'il s’agit d'une poussée de congestion pulmonaire banale : néanmoins, le plus souvent, en même temps que les phénomènes généraux et fonctionnels s’accentuent, on voit se constituer tous les signes d’un foyer de condensation pulmonaire : submatité, exagération des vibrations, souffle caractérisé, mais en général doux et ne prenant que de façon exceptionnelle le type tubaire, bouffées de râles fins que les fortes inspirations et la toux réveillent ou exagèrent. La radioscopie ne donne pas d'image caractéristique.

La période vraiment typique est la période d'état. A ce moment on aura pu soupçonner la gangrène pulmonaire : la dépression générale, la discordance entre la dyspnée, la gravité de l’état général et la faible étendue des signes physiques mettent souvent sur la voie. Mais le symptôme capital est l’expectoration putride. Parfois le malade a déjà perçu une saveur désagréable des crachats. Souvent, quand l’examen bactériologique-de ceuxci a été pratiqué, on a été frappé de la flore polymicrobienne qu'ils renferment, bien que cet examen ait porté sur des crachats fraîchement émis. On est alors au 8° ou 10° jour après le début des accidents. Au cours d’une quinte de toux la fétidité de l’haleine est perçue et immédiatement ou quelques heures après, le malade rejette les premiers crachats à caractère gangréneux. Dans certains cas, il y a une véritable vomique putride, dans d’autres ce n’est que progressivement que l'haleine et

les crachats prennent leur caractère spécial de fétidité. C'est là, en effet, le grand caractère de J’expectoration gangréneuse: expectoration abondante, d'une fétidité qui incommode le malade et son entourage et diffuse fortement. En 24 heures le malade rejette 150 à 300 grammes de crachats gangréneux, verdâtres, contenant des particules jaunes, brunes ou noires. Dans un récipient l'expectoration se sédimente en une couche superficielle, spumeuse, surmontant une couche de crachats purulents, épais, verdâtres, puis au-dessous une couche moyenne de mucus filant, translucide ; enfin, au fond, une couche purulente mêlée de particules sphacélées et parfois de sang, de masses pelotonnées qui rappellent des débris de parenchyme, des fragments de fausse membrane putrilagineuse.

Il arrive que la couche inférieure soit représentée par de véritables hémoptysies résultant de la nécrose de la paroi des vaisseaux. Ces hémoptysies ont pu être assez considérables pour déterminer la mort. Lorsqu'elles sont très importantes, elles sont indépendantes des crachats gangréneux et rappellent celles de la tuberculose. Quand elles sont petites et continues, elles restent mêlées à l'expectoration gangréneuse et la teintent en rose foncé. Généralement tardives elles peuvent dans quelques cas être précoces et précéder de quelques jours ou même de plusieurs semaines la fétidité de l'haleine ou des crachats.

L'examen microscopique du pus expectoré le montre formé de cellules très altérées ; les cellules épithéliales bronchiques où pulmonaires, les leucocytes sont le plus souvent méconnaissables. Au moyen de l’orcéine on peut

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trouver des fibres élastiques, par contre il est exceptionnel de pouvoir identifier un fragment de parenchyme ; on trouve des gouttelettes graisseuses et des cristaux d'acide margarique en faisceaux ou en aiguilles formant les bouchons de Dittrich. Mais ce qui domine, c’est le nombre extraordinaire des microbes : ils forment un enchevêtrement indescriptible, une vraie bouillie microbienne mêlée à des éléments cellulaires pulvérulents. Nous avons ci-dessus indiqué les méthodes bactériologiques propres à différencier ces microbes. Il sera bon de compléter l'examen par la recherche de l'association fuso-spirillaire ou des spirilles seuls, recherche particulièrement délicate qu’on doit faire à l’ultramicroscope ou suivant le procédé de Fontana-Tribondeau. On la fera extemporanément ou presque car les spirilles disparaissent très vile in vitro ainsi que l'ont observé et signalé MM. Bezancon et de Jong. :

L'examen chimique révèle souvent du sang, de l’albumine, des acides gras : acide margarique, butyrique, valérianique, tyrosine et leucine, etc.

Dès qu'apparait l'expectoration qui caractérise l’évacuation des parties sphacélées, les signes physiques se modifient au niveau du poumon. Aux symptômes d’hépatisation se substituent ceux d’une excavation. Le souffle prend le caractère cavitaire, en même temps qu'apparaît au même niveau du gargouillement, du retentissement cavitaire de la voix et de la toux. Ces signes siègent, en général, à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Leur étendue varie naturellement d’après les lésions anatomiques, mais il faut se rappeler que les signes physiques font souvent croire à une excavation beaucoup plus grande qu’elle n’est en réalité.

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L'état général, déjà très grave, périclite. La prostralion augmente. La température présente les grandes oscillations de la fièvre hectique; le pouls est rapide, battant aux environs de 120, mou et faible, parfois irrégulier. Le teint devient blafard et terreux, quelquefois avec une tache écarlate sur les pommettes. La langue est sèche et fuligineuse. Les vomissements sont fréquents, la diarrhée est presque de règle avec selles nombreuses et fétides. Le regard reste brillant ; l'intelligence est le plus souvent intacte ; le délire est exceptionnel.

Arrivé à ce stade, le malade se cachectise et s’intoxique profondément ; aussi la guérison est-elle très rare, ne survenant que dans 10 pour 100 des cas. La mort survient par collapsus ou du fait d’une complication : hémoptysie massive, pyopneumothorax, péritonite putride par perforation du diaphragme ; d’autres fois elle est due à la généralisation du processus gangréneux où aux embolies multiples. Elle peut se produire en moins d’une semaine ; la durée habituelle de la gangrène pulmonaire est cependant de 3 à 4 semaines.

La forme nodulaire résulte de l'invasion des parois des bronches chroniquement enflammées ou déjà dilatées, par des anaérobies putrides. Chez le bronchitique chronique elle se caractérise par l’aggravation des symptômes de bronchite, l'augmentation des crachats qui deviennent fétides et contiennent des débris sphacélés, en même temps que par l'apparition ou l’exagération des manifestations fébriles et des phénomènes d’auto-intoxication, tels'que diarrhée, amaigrissement, altération du teint, anorexie. C’est chez un sujet en général âgé, déprimé par l'inflammation chronique des bronches et présen-