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tant souvent déjà de l'insuffisance cardiaque, que survient cette forme de gangrène pulmonaire. Aussi l'évolution fatale ne tarde-t-elle pas à se produire.

La forme localisée à poussées successives a été décrite au Congrès de Médecine de Nancy, en 1925, par MM. Bezançon et de Jong, d’après des faits nouveaux, très rarement observés avant les travaux récents. Ni le début qui peut être insidieux, atypique, aigu, hémoptoïque, ni les symptômes qui sont très variables, révélant ou non des cavernes, ni les signes radiologiques qui se modifient parfois d'un jour à l’autre, ne caractérisent cette forme. Sa particularité est dans les rémissions qu'elle présente, rémissions générales et locales pouvant faire croire à une guérison, mais bientôt suivies de rechute. On a vu des poussées successives, au nombre de trois ou quatre, mettant un, deux ou trois ans pour arriver au terme fatal. Les auteurs ont en outre signalé des formes réellement chroniques (abcès gangréneux de certains auteurs) où la suppuration pulmonaire, sans jamais s'interrompre, prend à certains moments un caractère fétide.

La description de cette forme élargit singulièrement le cadre de la gangrène pulmonaire, car elle permet de ranger sous cette rubrique des faits que les anciens aufeurs attribuaient généralement à la tuberculose, ou, plus récemment, à la syphilis.

Telles sont les principales formes de la gangrène pulmonaire susceplible de compliquer une pneumoconiose. Nous allons voir rapidement quel est le tableau clinique des pneumoconioses en général, en d’autres termes, la facon dont se présente le terrain pneumoconiosique sur lequel pourra apparaître la gangrène.

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Longue est la tolérance des malades soumis aux poussières, tant au point de vue de l’état général qu'au point de vue pulmonaire. Alors que 60 pour 100 des cas de tuberculose ont un début aigu, le début d’une pneumoconiose est parfaitement insidieux.

Les premiers signes sont en général des signes fonctionnels. Le malade se plaint d’avoir la respiration un peu courte pendant son travail, et souvent on ne décèle alors aucun autre symptôme. D'autres fois, cette très légère dyspnée s'accompagne d'une toux d'irritation. L'expectoration est nulle ou peu abondante. Il est évident que ces signes fonctionnels n'ont rien de pathognomonique.

A cette période la nutrition reste normale. Ce n'est guère que dans les cas où une infection secondaire apparaît, qu'on observe une perte de poids.

Les signes physiques sont peu marqués. La percussion du thorax est très généralement normale. L'inspection montre parfois une certaine diminution de l’élasticité thoracique. A l’auscultation on note que l'inspiration est moins profonde que chez un sujet absolument sain; d’autre part le murmure inspiratoire est un peu rude, court, diminué comme amplitude ; l'expiration est normale ou un peu courte, en tous cas plus faible, plus douce que l'inspiration.

Ce sont là des signes d’emphyÿsème, mais qui peu à peu se généralisent, s’accompagnant assez souvent de quelques ronchus et sibilances qui relèvent de la bronchite concomitante. Une radiographie pratiquée à ce moment montrerait de nombreuses petites ombres discrètes, traduisant les nodules imprégnés par les pous-

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sières, la compression légère des bronches et des vaisseaux pulmonaires. Encore faut-il se demander, devant une telle image, si l’on n’est pas en présence d’une complication tubereuleuse, ce que M. Rist et ses élèves ont décrit comme une granulie froide à début miliaire, pouvant évoluer vers une tuberculose fibreuse, à marche très chronique, évoluant pendant des années et compaüble avec une existence normale.

Dans une seconde période, les signes vont se préciser. Le maladé continue à se nourrir d’une façon qui semble satisfaisante et pourtant il arrive que son poids diminue. La partie supérieure du thorax est le siège d’une légère rétraction uniforme. Les mouvements respiratoires deviennent paresseux, traduisant un. manque d'’élasticité, et déjà s’esquisse un symptôme important. C’est | « Alemnat » des Allemands, ce « manque de respiration » qui est le caractère fonctionnel prédominant des troubles. Sans être mate, la percussion traduit déjà quelquefois les altérations pulmonaires ; la diminution du murmure respiratoire est le caractère saillant, à l’auscultation. On ne trouve pas de râles, mais parfois de fines crépitations dues à la congestion, et qu'on peut entendre sur les côtés et aux bases ; ou bien ce sont les ronchus bronchitiques déjà signalés. La dilatation cardiaque est exceptionnelle à ce Stade. L'état général est sensiblement normal. La radiologie montre des ombres plus larges que précédemment, bien qu'en nombre souvent restreint, arrondies ou parfois annulaires ; le cœur garde l’aspect habituel.

En résumé, dans cette deuxième phase l'affection a surtout porté sur la force des mouvements respiratoires :

mesurée en millimètres de mercure, cette force est nettement réduite (signe de Flack). Mais dans nombre de cas la capacité de travail demeure entière et permet un effort physique modéré.

Au troisième et dernier stade, les symptômes sont de plus en plus marqués. Ce sont en somme ceux des périodes précédentes, mais aggravés. La nutrition est sérieusement atteinte, le malade ne prend que peu d’aliments. Plus dyspnéique que jamais, il se cyanose ; son état général décline. Le thorax est aplati, mais sans présenter de zones où la rétraction soit spécialement marquée. Ses mouvements d'expansion sont limités, diminués et en quantité et surtout en qualité : l’auscultation montre une respiration courte, superficielle ; le murmure respiratoire prend un timbre élevé, 1l est tantôt menu, tantôt plus soufflant. Les malades qui présentent ces symptômes sont évidemment incapables de travailler. Tout au plus peuvent-ils avoir de légères occupations dans un milieu parfaitement sain. L'évolution peut être longue. La mort survient par asystolie progressive dans un certain nombre de cas, mais le plus fréquemment elle est le fait d'une complication.

La pneumoconiose, en effet, est moins une maladie qu'un terrain particulièrement vulnérable, vulnérable surtout à la tuberculose. L. G. Irvine, au dernier Congrès des Maladies Professionnelles, faisait remarquer qu'un poumon silicotique était tout prêt pour une infecton et que les ravages de la tuberculose y étaient faciles. Gve et Kettle soutiennent même que la poussière finement divisée agit comme un poison protoplasmique soluble, particulièrement sur les cellules endothéliales,

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el ils montrent le bacille de Koch s’installant avec prédilection sur ces points. Mais le terrain pneumoconiosique est vulnérable aussi aux germes anaérobies et aux spirochètes qui déterminent une poussée gangréneuse, comme chez le sujet dont l'observation a été rapportée.

On voit l'importance de ce mode d'évolution au point de vue de l'hygiène. Un malade atteint de pneumoconiose et secondairement de tuberculose à évolution lente — car les cas sont rares où sur un tel terrain la tuberculose prend une forme aiguë — sera un danger grave pour son entourage qu'il risque de contaminer par son expectoration. Par contre la mort sera rapide et la contagion pratiquement négligeable lorsqu'il s’agit de la gangrène pulmonaire.

Renseignements qu’on peut demander

à l’exploration lipiodolée dans l’étude des pneumoconioses.

Nombreux sont les cas où le Lipiodol à permis de distinguer entre les diverses ‘cavités intra-pulmonaires, faisant reconnaître pour porteurs de simples dilatations bronchiques des malades chez qui l'auseultation laissait croire à des cavernes luberculeuses, ou bien a dévoilé des lésions masquées par l'ombre cardiaque, ou encore à tranché les hésitations entre une bronchectasie, un abcès du poumon ou une pleurésie interlobaire enkvstée communiquant avec les bronches.

Particulièrement importante dans le cas de dilatation des bronches, l'exploration lipiodolée apporte des résultats remarquables même lorsque la radiographie esl

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incapable de mettre en évidence le moindre signe de cavités et même dans les cas où la maladie est à son début. Sur la grosse bronche, au voisinage du hile, on voit, au premier stade une simple augmentation cylindrique du tronc bronchique, ce que l’on reconnaît au fait que les ramifications ne diminuent pas de calibre en se divisant. Dans un stade plus avancé les dilatations sont ampullaires, en nombre variable, mais toujours nombreuses, revêtant l'aspect de grappes de raisin. Plus tard on ne trouvera que des cavités généralement assez régulières, échelonnées dans tout le territoire. Quand la bronchectasie atteint les territoires terminaux, on voit des dilatations en doigt de gant assez spéciales et qui apparaissent même derrière l'ombre cardiaque. Dans les formes hémoptoïques, si difficiles à différencier de la tuberculose pulmonaire, on a pu dépister des bronchectasies sans suppuralion.

Moins utile dans le diagnostic des autres images pulmonaires, l'exploration lipiodolée donne des images qui présentent cependant un imtérêt, ne serait-ce que pour les distinguer des autres images pulmonaires. Les cavités tuberculeuses apparaissent soit uniques, soit en petit nombre. Elles ont un contour arrondi et ne se présentent aucunement comme une excroissance du tronc brorchique ; elles siègent en plein parenchyme. Quelquerois cependant la bronche de dramage est mise en évidence.

Employé encore dans le diagnostic et le traitement des abcès du poumon, pour mettre en évidence les déva- {ions de la trachée et des bronches, pour la localisation des corps étrangers des voies respiratoires, pour la dé-

termimation du siège des tumeurs pleurales et pulmonai-

pes

res, le Lipiodol servira enfin à l'étude de la perméabilité des territoires bronchiques.

Quel que soit le concours apporté par ce mode d'examen, 1] convient de savoir s’en passer dans certaines circonstances à cause des dangers qu'il peut alors présenter. C’est ainsi qu'on l’évitera chez les sujets qui ont une sensibilité particulière à la médication iodée, le lipiodol étant une huile d'œillette qui contient 40 % d'iode en poids. Toutefois on ne sera tenu de respecter cette idiosyncrasie que si l'injection atteint 10 centimètres cubes.

Plus nette est la contrindication portée par la tuberculose évolutive avec fièvre, et surtout par le très mauvais état général du patient, comme c'est très rapidement le cas chez un gangréneux pulmonaire. Toute exploration nécessite une fatigue pour le malade ; passer outre c'est parfois s'exposer à un désastre ; si donc l’état du sujet à examiner est précaire, mieux vaut ne pas courir les risques d’un accident. C’est une considération qui doit entrer en jeu dans les indications de l’explora-

tion lipiodolée.

Depuis Zenker on avait rapporté des observations où une gangrène pulmonaire, à forme massive, pneumonique, s'est déclarée chez un sujet porteur d'une pneumoconiose. Mais de pareilles observations sont exceptionnelles. Rares sont aussi des observations comparables à la nôtre, où une forme nodulaire de gangrène pulmo-

naire vienne compliquer une pneumoconiose préexistante.

Par contre, Marfan, Letulle relatent un certain nombre d'observations où la pneumoconiose s’accompagnait d'une suppuration chronique fétide du poumon. Jusqu'à ces dernières années ces suppurations chroniques fétides n'entraient pas dans le cadre de la gangrène pulmonaire. Elles ÿ ont aujourd'hui droit de eité. Ce sont elles d’ailleurs qui, au point de vue nosologique, sont les plus intéressantes à étudier dans leur rapport avec les pneumoconioses. Car elles constituent de vérilables complications de la pneumoconiose, les deux premières formes n'étant que des épisodes terminaux dans l'évolution de la maladie.

On peut se demander quel est le mécanisme qui préside à ces complications, L'altération principale semble intéresser surtout l'appareil bronchique et c’est très vraisemblablement son insuffisance fonctionnelle qui ouvre

la porte aux agents infectieux de la gangrène.