CHAPITRE II

Observation.

Nous rapportons une observation d’un malade atteint de pneumoconiose antérieure avec gangrène pulmonaire terminale. Les conditions étiologiques et pathogéniques générales ayant été indiquées, elle permettra de voir comment, dans un cas particulier, où le terrain avait été préparé par une pneumoconiose, l’affection a évolué.

Cette observation nous à été aimablement communiquée par M. le Professeur agrégé Garin.

R... Pierre, âgé de 53 ans, polisseur de métaux, exerce ce métier depuis son adolescence. Marié, 11 a deux enfants. Sa femme n’a Jamais eu de fausse couche. Les enfants sont bien portants. On ne décèle rien de particulier dans ses antécédents héréditaires n1 personnels.

L'affection actuelle date d'environ quatre ans. C’est une affection pulmonaire chronique, caractérisée par de la toux avec expectoration abondante. Jusqu'à son en-

trée dans le service cette expecloration n'a jamais été examinée, Cependant le malade a été vu plusieurs fois aux rayons X par son médecin.

Il est envoyé à l'hôpital avec un diagnostic de bacillose pulmonaire chronique à forme fibreuse.

À l'examen, à l'entrée, le 10 septembre 1929, l'état général est satisfaisant. Cependant le malade présente une fièvre vespérale autour de 38°5 et 1l dit que cetle fièvre date d’un mois environ. À l'examen du thorax on constate un foyer de râles humides dans l'espace interscapulo-vertébral gauche.

À l'écran, c'est l'hémi-thorax droit qui apparaît parüculièrement atteint. Il est le siège d'une rétraction considérable. Sur la ligne mamelonnaire, la projection de l'hémithorax droit mesure sur l'écran 10 centimètres 5. Au même niveau la projection de l’hémithorax gauche mesure 14 centimètres 5. On constate dans les deux champs pulmonaires plusieurs nodules opaques, irrégu- Liers, de sorte que l'aspect général de l'image radioscopique rappelle celui décrit par Graëfle et Kupferle sous le nom de tuberculose miliaire à gros éléments.

Le cœur, globuleux, a une situation médiane. La pointe, d’ailleurs très abaissée, est perçue au niveau du bord gauche de l’appendice xyphoïde. On constate une ombre hilaire très large, semblable à celle de certaines ectasies aortiques. Néanmoins, en position O. À. D. il semble que l’espace clair est occupé par plusieurs éléments discontinus et on peut se demander si l'ombre médiastinale ci-dessus mentionnée ne serait pas d’origine ganglionnaire.

Le foie déborde de deux travers de doigt le rebord

Fr Fe.

Ro

costal. Il n'y a rien à signaler du côté des autres appareils.

Plusieurs examens bacilloscopiques des crachats, aussi bien sur étalement direct qu'après homogénéisation, n'ont pas montré de bacille de Koch.

Le 15 septembre, le malade présente une élévation thermique à 38°8. Il a de la tachycardie à 150. Il est très dyspnéique. L'expectoration est toujours très abondante ; elle présente une odeur particulière, légèrement fétide.

L'état général du malade s'aggrave progressivement. Le malade a toujours de la tachycardie ; malgré la digitale son pouls est à 100. On constate de la cyanose. On fait un traitement par du sérum antigangréneux.

Le 25 septembre, l’état du malade est devenu très alarmant. Il se cachectise à vue d'œil. En une semaine il a perdu 3 kg. Le teint est terreux, l’haleine extrêmement fétide ainsi que les expectorations.

Depuis quelques jours le malade a une diarrhée profuse.

À l’auscultation, de nombreux râles fins, humides, occupent à peu près les deux tiers inférieurs des deux poumons. Le pouls est dépressible, bondissanf, avec les caractères de pouls de Corrigan. La tension artérielle est de 14/8. Le foie est énorme. Son bord inférieur se trouve à trois travers de doigt de la crête iliaque. IT est très douloureux. On sent le pôle de la rate. Les urines ne contiennent ni sucre n1 albumine.

A l'écran on constate une dilatation des cavités droites du cœur. Les nodules pulmonaires ci-dessus notés semblent actuellement beaucoup plus nombreux et à con-

NODESE

tours beaucoup plus flous. Il semble bien que l'image est celle d’une gangrène pulmonaire à forme nodulaire. /

L'examen des crachats montre une flore microbienne très polymorphe. On constate en plus la présence de nombreux spirochètes. Ces derniers semblent appartenir à deux espèces : l’une caractérisée par de nombreuses petites spires, l’autre par des spires moins nombreuses à grandes oscillations. Pas de bacilles fusiformes.

La culture anaérobie n'a pas été pratiquée.

Aggravation rapide de l’état général. Le malade meurt dans la nuit.

Autopsie.

À l'ouverture du thorax, on constate une symphyse pleurale totale à droite, quelques adhérences à gauche. À la coupe, tout le lobe supérieur du poumon droit est transformé en un tissu dur, scléreux, complètement noir, rappelant du caoutchouc vulcanisé. A l'extrême sommet on trouve deux tubercules anciens entièrement crétacés et encapsulés. La surface de section est hérissée de nombreuses bronches épaisses, cylindriques, à paroi blanc-nacré. Leur calibre varie de deux à cinq millimètres. Quelques-unes d’entre elles sont entourées d'une zone de sphacèle brun-Jjaunâtre, donnant l'aspect et la consistance de l’amadou. De nombreux foyers analogues se trouvent disséminés dans les deux autres lobes du poumon droit, aussi bien que dans le poumon gauche.

Gros ganglions trachéo-bronchiques, complètement noirs, très durs, très adhérents au hile, et entourés d’une grosse coque fibreuse, scléreuse.

RE

Le cœur est de volume normal. Il pèse 250 grammes. L'aorte a une apparence normale.

Le foie est gros, congestionné. Son poids est de 1.925 grammes. C’est un foie cardiaque.

Grosse rate : elle pèse 200 grammes. Les reins et les surrénales sont apparemment normaux.

Examen histologique.

Plusieurs fragments de poumon ont été examinés. Les bronches présentent des altérations caractéristiques de pachybronchite avec leur énorme hyperplasie glandulaire, avec un chorion criblé de vaisseaux néoformés, gorgés de globules rouges.

Il faut noter cependant l'a présence de différents pigments dont sont remplies les cellules logées soit dans le chorion, soit dans le parenchyme pulmonaire environnant. Les amas de ce pigment se rencontrent un peu partout. C’est un pigment très noir, et l’on peut se rendre compte au fort grossissement, qu'il s’agit d'éléments très irréguliers et comme taille, et surtout comme forme.

La méthode de micro-incinération montre la disparition de çe pigment, et on ne trouve plus à sa place que des cendres cristallines blanches.

A côté de ce pigment on peut en rencontrer un autre, brun celui-ci. Sa nature chimique est difficile à préciser. En tout cas il ne donne pas de réaction de Perls, et ne laisse pas de cendre rouge d'oxyde de fer après micro-incinéralion. Sa répartition est très particulière. On le trouve à l’intérieur des éléments cellulaires mo-

Real

biles, mais aussi en pleine substance fondamentale conjonctive, et même certains cartilages en sont très abondamment imfiltrés.

Dans le reste du parenchyme pulmonaire, on trouve des lésions de sclérose très prononcées, avec surcharge pigmentaire abondante. De ça de là on trouve quelques amas de cendres ferrugineuses, mais par rapport à la masse des pigments qui ne présentent pas les réactions du fer, celles-là semblent bien peu abondantes.

On fait la même constatation en ce qui concerne les ganglions pulmonaires.

En somme, il s’agit d'une sclérose pulmonaire dont le tissu fondamental, très fortement minéralisé, semble infiltré secondairement, comme toute sclérose pulmonaire, d’un abondant dépôt de carbone. Il s’agit donc histologiquement d’une sclérose pneumoconiosique, mais il est impossible d'incriminer plutôt tel ou tel agent métallique ou métalloïdique qui en serait la cause déterminante.

Par ailleurs, le microstope montre des zones de sphacèle, caractéristiques d’une gangrène pulmonaire évolutive. |

On ne peut pas mettre en évidence de lésion imputable à la tuberculose en évolution. |