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1910. Mais, il faut remarquer que l'influence saison-

nière se fait sentir principalement au prmtemps.

Classification

Primitivement le purpura était confondu avec le scorbut ; on distinguait cependant de cette affection apyrétique certaines formes fébriles s’accompagnant d’ecchymoses : fièvres pétéchiales.

En 1735 Werlhof sépare du scorbut une forme de purpura sans fièvre qu'on appela dès lors : maladie de Wer- Ihof. |

Mais Bucquoy en 1855 puis Lasègue en 1877 réservè-

rent cette dénomination aux purpuras aigus, bénins, évo-

luant sans fièvre et sans douleurs articulaires restreignant

ainsi largement le sens du terme primitif.

Au début du xix° siècle (1832), Alibert désignait déjà quatre formes de purpura ; 1° les pélioses simples, éruptions sans hémorragies des muqueuses ou des viscères ; 2° les pélioses hémorragiques s’accompagnant au contraire de grosses hémorragies muqueuses ou viscérales ; 3° les pétéchies primitives ; 4° les pétéchies symptomatiques.

C'est à cette époque que Schænleïn décrit le purpura rhumatoïde dans lequel des arthralgies surviennent au cours de l’éruption.

Mais les auteurs ne tardèrent pas à s’apercevoir que la

classification pathogénique est très difficile, les diverses

formes relevant souvent de causes multiples. Aussi Merk-

len puis Thibierge établissent-ils une classification accep-

DE ne

tée depuis par Marfan, en considérant seulement le tableau clinique et l'ensemble morbide.

a) Le purpura rhumatoïde qu'ils préfèrent plus tard appeler purpura exanthématique parce que les arthralgies peuvent manquer dans certains cas et qu'elles peuvent, par contre, apparaître au cours de certains purp'iras nettement infectieux, ce qui pourrait prêter à confusion.

Trois groupes de symptômes le caractérisent : l'éruption, les douleurs articulaires, les troubles gastro-intestinaux.

Des signes prodromiques le précèdent souvent : ce sont de la courbature, un peu de fièvre, de la céphalée, de l'inappétence, signes qui peuvent faire penser à un début de grippe.

Puis apparaît l’éruption composée surtout de pétéchies. Elle se fait le plus souvent par poussées qui sont favorisées par la fatigue ou le surmenage. La localisation des taches est très variable ; les membres inférieurs sont surtout atteints et elle est parfois symétrique.

D'autre fois elle est à type radiculaire ou métamérique. Les arthropathies atteignent surtout les genoux et les articulations tibio-tarsiennes. On peut observer en même temps de l’hyperesthésie ou des démangeaisons (purpura urticants). Les troubles gastro-intestinaux se manifestent par des vomissements. Ils peuvent devenir tellement intenses qu'ils font penser à la péritonite aiguë ou à des coliques de plomb. D'autres fois ils alternent assez régu-

lièrement avec les ecchymoses cutanées.

b) Le second type clinique a été bien étudié par Mar-

NS

tin de Gimard. C'est le purpura infectieux primitif. À ce groupe doivent être rattachés les cas nombreux où, sans que la cause infectieuse soit connue, l'éruption apparaît au cours ou dans fa convalescence d'états infectieux plus ou moins définis.

Le début est brusque ou progressif. Ce sont d’abord de; hémorragies cutanées et muqueuses ; ces dernières parfois tellement abondantes qu’elles ont pu entraîner la mort. L'état général est gravement atteint. La fièvre est élevée, les urines contiennent de l’albumine ; on note souvent de l’hypertrophie du foie et de la rate.

Le purpura fulminans est une forme spéciale à l'enfant. L'état général est très mauvais, les ecchymoses sont très étendues, et la mort survient en deux ou trois jours. Il n'y a pas dans cette forme d’hémorragies muqueuses.

c) Enfin la troisième forme est la maladie de Werlhof, telle que Lasègue l’a décrite ; ce terme n’ayant plus le sens trop général du début. Il est probable que, pathogéniquement, elle doit se rattacher aux deux premiers types, mais l'originalité de l'ensemble morbide en fait un type clinique bien spécial qu'il faut séparer des précédents et dont le diagnostic présente une importance médico-légale de premier ordre. Nous insisterons plus loin sur cette importance.

Voici les caractères principaux d’après Lasègue :

« Le type morbide établi par Werlhof peut se résumer ainsi en n'énonçant que les données caractéristiques pas de fièvre, pas de malaises prodromiques de quelque

valeur, pas de maladie concomitante portant nom.

L'affection débute par une hémorragie plus ou moins intense, rarement énorme, le plus souvent gingivale, quelquefois par une épistaxis, jamais par une hémoptysie,

une hématémèse ou toute autre hémorragie.

« Dès le lendemain, le surlendemain ou plus tard, éruption pétéchiale plus ou moins confluente, siégeant aux membres inférieurs d'abord, pouvant s'étendre jusqu'au tronc et aux membres supérieurs, ne siégeant jamais à la face. Ces macules sont ponctuées, indolentes, et ne

blanchissent pas sous la pression du doigt.

« Un jour plus tard, apparition possible de taches plus larges, de sugillations, de plaques ecchymotiques d’étendue variable, occupant les membres inférieurs, se retrouvant parfois sur la membrane muqueuse de la bouche. Les hémorragies et les suintements sanguins continuént

avec une abondance véritable.

« Amélioration à marche rapide dès qu'elle se déclare. guérison du huitième au quinzième jour, pas de convalescence, pas de conséquences fâcheuses ». |

A côté de cetie description il faut placer une forme décrite par Marfan, qui intéresse la première enfance : maladie de Werlhof à forme chronique, qui se caractéris par des ecchymoses de grandes dimensions qui:disparaissent lentement et récidivent facilement. Il n’y a pas de phénomènes généraux et la guérison est la rè-

gle.

d) À ces trois variétés, il faudrait ajouter les purpu-

ras dits secondaires, qui, cliniquement se rapprocherit