IV. — DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique du purpura est évident. Ce qui importe c’est le diagnostic étiologique, seul difficile. À ce propos, nous n’envisagerons pas tous les diagnostics que l’on peut discuter en pareil cas.

Trois sont particulièrement intéressants :

1° celui d’une septicémie ; 2° celui d’une hémopathie ; 3° celui d’une lymphogranulomatose.

1° Septicémie : le diagnostic se pose avant tout avec une méningococcémie ; en effet, le purpura est un symptôme fréquent au cours d’une méningococcémie, celle-ci pouvant même revêtir l’aspect d’un syndrôme purpurique en apparence primitif.

La méningococcémie à type de purpura peut revêtir deux formes : 3

a) foudroyante ou suraiguë avec un début brutal,

l'apparition des taches purpuriques quelques heures plus tard, une hyperthermie à 40° et un pouls rapide et filiforme. La mort survient en moins de trois jours. __ b) la forme aiguë ou subaiguë a une évolution plus longue et possibilité d’une heureuse terminaison. Cette forme se caractérise par l’apparition d’hémorragies diverses accompagnant le purpura.

Le diagnostic clinique de la septicémie à forme purpurique est souvent très difficile, qu’il s’agisse d’un purpura fulminans ou seulement d’un purpura à évolution

sub-aiguë. Une localisation articulaire, oculaire, lapparition de signes méniugés, souvent inconstants et tardifs, sont autant de signes qui doivent faire peser, avec la rhino-pharyngite, à une méningococcémie possible.

Plus rarement il s’agit d’une septicémie à autre germe, streptocoque par exemple.

Dans tous les cas, une hémoculture tranche habituellement le diagnostic.

2° Hémopathie. Le diagnostic se pose avec une hémopathie surtout lorsqu’il existe une réaction ganglionnaire. comme dans notre observation.

La leucémie aiguë peut réaliser un tableau analogue, le début est le plus souvent insidieux ; les malades ne présentent aucun symptôme précis, mais se plaignent de lassitude, d’anorexie en même temps qu’ils maigrissent progressivement. Parfois aussi, le début peut se révéler par une hémorragie: épistaxis, gingivorragie, hématurie, etc. La tendance hémorragique est une des caractéristiques de la leucémie aiguë. L’épistaxis existe dans près de la moitié des cas ; on note du purpura dans deux tiers des cas, soit seul, soit associé à d’autres hémorragies.

Enfin, les adénopathies sont également fréquentes, pouvant précéder l’apparition de la splénomégalie. Ainsi les troubles fonctionnels et généraux du début, les hémorragies, les adénopathies surtout lorsqu'elles précèdent l’augmentation de volume de la rate peuvent rendre le diagnostic très difficile entre la leucémie aiguë d’une part, et le syndrôme purpura et tuberculose aiguë d’autre part. Mais là encore, les examens ganglionnaires et hématologiques aideront à poser le diagnostic. Les au-

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tres hémopathies, sont généralement bien différentes d'aspect du syndrôme purpura et tuberculose aiguë, et le diagnostic est fait sans difficulté.

Quelquefois cependant l'atteinte des différentes lignées sanguines peut réaliser un tableau plus complexe de panmyélopathie avec des aspects cliniques polymorphes. Dans ce cas, l'examen du sang et la ponction sternale permettent de poser le diagnostic. Signalons à ce propos l'intérêt qu’il y aurait eu à faire chez notre malade la ponction d’un ganglion qui aurait permis un diagnostic plus précoce.

3° Lymphogranulomatose : on peut voir également des poussées de purpura au cours de la maladie de Hodgkin, cette manifestation hémorragique, est à vrai dire assez rare. Dans l’observation que nous rapportons, la concordance de la température élevée et des adénopathies pouvait suggérer ce diagnostic.

En pratique il se pose rarement, car la présence de l’adénopathie en cours d’une granulie est une exception. Cependant, il ne faut pas oublier que la granulie terminale est un mode évolutif relativement fréquent de la maladie de Hodgkin, et, qu’elle soit clinique ou latente, souvent révélatrice de association tuberculeuse, l’atteinte granulique n’est pas obligatoirement limitée à l’appareil pulmonaire.

Ainsi, le diagnostic peut parfois être difficile à faire entre une maladie de Hodgkin pure ou compliquée de granulie, et une granulie s’accompagnant d’adénopathie tuberculeuse. La biopsie ganglionnaire, ou même simplement la ponction ganglionnaire est en ce cas, du plus haut intérêt pour établir le diagnostic.