Ï: — GLOBULES ROUGES

Dans notre observation, un mois après, leur nombre est de 5.332.000 et de 4.960.000 dans celle de Planson, 1.930.000 (Fontoynont) en progression de 500.000 sur l'examen antérieur, 3.200.000 (Judet}, 3.800.000 (Lemoine et Levêque), etc.

En un mot, nous voyons que le nombre des globules rouges va en se relevant progressivementaprès la splénectomie jusqu'à atteindre la normale.

Lorsque des examens répétés permettent de suivre

en même temps l'ascension du taux hémoglobinique, on voit que ce taux se relève également d’une manière constante. L'exemple de Lemoine et Levêque est très démonstratif à ce sujet ; il donnele 26 juin, 56°, ; le DL A6e PAIE 28 ot legale eee

L'apparition d'érythrocytes est signalée dans de nombreuses analyses.

Il."— GLOBULES BLANCS

Leur nombre ne tarde pas à s'élever après la splénectomie; les chiffres de 20 à 30.000 ont été obtenus, mais en général leur taux oscille entre 10 et 15.000. La leucocytose est évidente, mais ce qui est plus intéressant à noter, c'est la formule leucocytaire.

Dans l'immense majorité des cas, les globules blanes de la série myélogène augmentent, . le taux des globules de la série lymphatique s’abaisse proportionnellement. Les formes médullaires qui à l’état normal n'apparaissent pas dans Île sarig circulant, se montrent alors. Nous ne citerons que quelques chiffres, renvoyant pour plus de détail aux observations originales.

C'est ainsi que, dans notre observation, un peu plus d'un mois après splénectomie l'examen du sang montrait 55 °/, seulement de polynucléaires s’accompagnant de 3°/, de myélocytes basophiles et de 3 °/, d’éosinophiles. Hubbard note 1 mois après 6,10 °/, de myélocytes. Lambotte 40 jours après 1°/, d'éosinophiles et 0,50 °/, de mastzellen. Planson 2 ‘*/, d'éosinophiles et 1 °/, de mastzellen, etc.

En résumé, la réaction médullaire est évidente, mais non inquiélante; — un grand nombre d'observateurs ayant exploré les os longs et sternum sans y trouver de

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ar VU , douleur, La réaction ganglionnaire : el lymphoïde n'est d'ailleurs pas absente. Les hypertrophies ganglionnaires sont restées dans le nombre des observations : Bardenheuer, Beaumont et Houseman, Pitts et Ballance! ele, etc. D'ailleurs dans un certain nombre d’observations, bien que la réaction médullaire ait été évidente, la réaction Iymphatique parait dominer (Vaquez et Hartman, Borélius, Lambotte, Miles, ete.)

À part de rares cas, celui de Mathew et Miles (1) par exemple, ces altérations de la formule sanguine ne sont pas persistantes. Au bout de quelques mois, il est impossible de décéler le moindre trouble dans la formule sanguine. L'anémie guérit, la leucocytose, les myélocytes disparaissent, la formule est normale.

On nous permettra, à ‘la fin de cette élude du sang des spléneclomisés, de mettre en relief un léger point de détail de notre observation personnelle. Nous ne nous sommes du reste un peu étendu sur les données théoriques que dansle but de revenir sur €e point à ce moment de notre travail.

Comme on l’a vu en lisant notre observalion, notre opéré a conservé une rale surnuméraire intacte, du volume d'une grosse noix. Le pédicule vasculaire de cette rate a été soigneusement conservé et l'observation l'avait montré intact. Rien donc ne s'opposait à ce qu'il continuât son rôle physiologique après lintervention chirurgicale. Il semble que la formule sanguine de notre splénectomisé eût du se rapprocher davantage de la nor-: male, si cetle rate avait vraiment rempli son rôle de suppléance. Comme on la vu, il n'en a rien été, et Île pourcentage de globules blancs de la série myélogène à

(1) The Edinb. med. Journal, ocl. 1907.

été, dans notre observation, aussi considérable et même plus considérable que dans les cas où aucune rate supplémentaire n'a été signalée. Que conclure de ce cas particulier? À première vue, que la moelle osseuse a réagi comme si la rate surnuméraire n'avait pas existé. Mais n’en pourrait-on pas inférer aussi que la rate supplémentaire, au cours de la réaction sanguine, a présenté la transformation myéloïde, comme la rate ordinaire la présente expérimentalement au cours des saignées répétées ? À la suite de travaux dans les détails desquels nons ne saurions entrer ici, Dominici croit pouvoir conclure que, dans des cas spéciaux, les hémorragies par exemple, tous les globules de la série médullaire peuvent prendre naissance dans les organes de la série lymphatique et dans la rate elte-même.

Ne pouvait-il pas en être de même dans notre cas? Nous ne proposons celte hypothèse que sous toutes réserves, le contrôle direct manquant pour la vérifier, mais notre cas ne se rapproche-t-1l pas entièrement des conditions d'une expérience de saignée pure et simple après lesquels cette transformation a été notée ? Nous nous contenterons de signaler ce point intéressant de notre observation, n'ayant trouvé dans la littérature médicale aucune observalion où l'analyse du sang s’accompagnât de la notion de rate supplémentaire.

Mais, si notre hypothèse est vraie, la réparation sanguine a dû être pour notre opéré autrement facile que. dans le cas où une rate supplémentaire n'existait pas. Dans aucune observation nous n'avons trouvé mentionné une rale surnuméraire au cours de la splénectomie. Cetle anomalie doit pourtant être assez commune. Îl nous a suffi de parcourir les registres de « l'Autopsie » de M. le professeur Alezais pour en découvrir des cas

chez des sujets pris an hasard dans ces dernières années.

L'autopsie n° 341 de l'année 1907 mentionne chez une une femme de 30 ans, morte de broncho-pneumonie une rate supplémentaire de la taille d’une grosse noix, au niveau de l'extrémité gauche du pédicule. Même constatation à l'ouverture du corps de C. C. atteint de cirrhose hypertrophique ; la rate supplémentaire n'est plus que de la grosseur d'un petit pois chez L. GC. morte à 61 ans de péritonite aiguë. EL nous n'avons pas cherché à dépouiller de nombreux protocoles d'autopsie. D'ailleurs tous les traités d'anatomie font mention de nombreux cas de rale surnuméraires et il n'entre pas dans notre sujet de les rassembler. Nous n'avons voulu évoquer que ceux que le hasard de la clinique courante nous avaient permis de connaître.

Pour en finir avec cette question de rate surnuméraire et des résultats hématologiques conslalés dans notre observation, nous avancerons que, dans notre cas, la réparation sanguine a paru s'effectuer plus vite que dans les autres observations publiées : devons-nous en faire bénéficier la rate surnuméraire? Notre unique observation ne nous permet pas de conclure de manière ferme.

En second lieu, malgré la présence d’une rate süpplémentaire, la réaction leucocytaire de notre malade s'est effectuée dans un sens nettement myéloïde. Devons-nous l'expliquer comme nous l'avons tenté plus haut? Des autorités plus compétentes que la nôtre pourront prendre parti. Nous croyons devoir nous en ‘tenir modestement à l'hypothèse que nous avons déjà émise; nous ny reviendrons pas, cette hypothèse ne présentant qu'un intérêt purement histologique et notre travail voulant surtout être pratiqué et dans ses moyens et dans son

but. Quoi qu'il én soit, pour rester sur le terrain clinique, notre malade à réagi dans la formule sanguine comme s'il ne possédait plus de tissu splénique. ;

Nous voyons donc que la rate supplémentaire soigneusement respectée chez notre malade à titre d'organe pouvant utilement exercer ses fonctions sanguiformatrices à ne considérer les choses que de haut, c'est-àdire au point de vue de la régénération sanguine, ne s’est montrée d'aucune utilité apparente quant à la formule des globules blancs. Est-ce à dire que cette rate de dimensions réduites était inutile et qu'autant valait la sacrifier ? Tel n'est pas notre avis, car nous n'avons fait entrer dans celte discussion qu'un seul élément; c’est la morphologie des globules blancs. Mais la rate ne possède pas seulement un rôle hématopoïétique. De toutes les autres fonctions antitoxiques nous n'avons rien dit et pour cause ; nous n'avons pu les ? mellre en évidence. En ont-elles moins existé pour cela? La réponse est facile et nous croyons que la conservation d'un fragment de Lissu splénique sain bien vascularisé et fonctionnant a - été et est encore tout bénéfice pour notre malade.

Nous ne retiendrons de cette discussion qu'un point. Dans le nôtre, où une rate réduite a pu être conservée, les résullats hématologiques ont été ceux de la splénectomie ordinaire, el par conséquent les résultats obtenus doivent aider à ôter tout scrupule pour ce qui regarde la splénectomie dont nous dirons deux mots en passant lrès rapidement.

C'est évidemment l’idée d’être utile au malade qui a conduit les opérateurs à pratiquer sur la rate traumatiséeles diverses interventions telle que le lampannement, la suture, les cautérisations, l'enveloppement.dans les replis épiploïque, tendant au même but que la splénectomie,

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c'est-à-dire l'arrêt de l’hémorragie. Quelquefois des difficultés opératoires telles qu'adhérences, situation profonde de la rate, brièveté excessive du pédicule vasculaire, difficulté d'assurer l'hémostase de ce même pédicule, ont conduit le chirurgien à se contenter d'opérations reslreintes laissant en place l'organe saignant. Sans en faire l'étude complète, nous dirons un mot de ces diverses interventions pour montrer que souvent insuflisantes, quelquefois dangereuses, rien ne justifie leur emploi à la place de la splénectomie. |

Tout d'abord tamponnement, sutures, et surtout cautérisations ne peuvent être indiqués que dans des cas extrêmement légers pour des fissures superficielles donnant assez peu de sang, ou lorsque après hémorragie dans la loge splénique des caillots se sont formés et l’écoulement de sang déjà presque tari. Ce sont des cas qui méritent alors à peine le nom de rupture splénique et théoriquement ces interventions semblent suffisantes parce qu'appropriées à leur but. En fait, il en va tout différemment à cause de deux complications toujours possibles des ruptures de la rate : Phémorragie secondaire et l'infection de l'hématome.

Il n’est pas besoin que nous nous étendions sur ce chapitre. Nombre d'observations, d'interventions tardives sur des rates traumatisées n'avaient pas d’autres causes (Lampe) (1), (Kareswski) (2) quelquefois même l'hématome devient gênant uniquement par son volume (Morestin) (3) et doit être enlevé. -

(1) Trapp. Deulsche Zeistschr. für Chir., 1897, 44. (2) Deulsche med. Woch, 1901.

(3) Congrès de Chirurgie, Paris, 1904.

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La splénectomie seule, en enlevant la cause, supprime l'effet et reste l'opération de choix.

Mais ses statistiques montrent une mortalité plus grande (38°/,) que le tamponnement (13 guérisons sur 15 cas). Il s'agit évidemment d’une question d'espèces. Il est évident que si la rate est atteinte très légèrement ou seulement à sa superficie, ou si encore des adhérences nombreuses et compactes bloquent cet organe dans la loge splénique au point de laisser redouter des hémorragies d’une difficullé opératoire à tarir presque insurmontables, il serait oiseux et même dangereux dans ce dernier cas de pratiquer son extirpation tolale.

Mais en dehors de cette difficulté que nous venons de mentionner et qui ne se rencontre presque exclusivement que sur des rates pathologiques, pour peu qu'après laparotomie on constate sur un organe sain des fissures un peu profondes ou siégeant près du pédicule, la splénectomie seule sera pratiquée: elle seule met à l'abri des complications redoutables qui sont l'hémorragie secondaire et l'infection.

Elle sera encore plus indiquée si, comme dans notre cas, l’exploration de la région traumatisée permet de constater l'existence d’une rate surnuméraire qui, si les idées de certains auteurs sont exactes {Cecchini, Tizzoni), pourrait régénér ‘er l'organe tout entier. Sañs compter sur une pareille éventualité nous avons montré qu'au point de vue de la formule sanguine, après une réaction médullaire et ganglionnaire prononcée quelquefois, tout rentre dans l’état normal. C’est tout ce que l’on peut souhaiter, et devant ce fait tombe le dernier argument que pourraient invoquer les conservateurs à outrance. a

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