ETUDE CLINIQUE D'ENSEMBLE

Comme nous l'avons annoncé dans notre introduction, notre intention n'a pas été de faire une étude complète de la symptomatologie des ruptures de la rate. Cette étude a été faite récemment et d’une manière suffisante pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir.

Partant de notre observation, nous avons voulu seulement mettre en évidence les cas frustes de rupture de la rate, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas accompagnées, au moment de l'examen du malade, des signes qu'on était en droit d'attendre pour soupçonner au moins l'existence d’une lésion de cet organe.

Jetons donc un coup d'œil d'ensemble sur toutes Îles observations que nous avons colligées. À la vérité, nous aurions pu en réunir un grand nombre, mais notre ambilion n’est pas d'être complet, un nombre suffisant de

preuves pouvant servir à étayer nos conclusions.

Tous les cas rapportés ont été vérifiés expérimentale- 3 =

ART LUE ment, si l'on peut dire, sur la table d'opération, tous ont présenté des ruptures de la rate sans signes immédiats classiques.

Résumons donc rapidement les signes classiques de rupture de la rate afin de mieux marquer en quoi les observations plus haut rapportées diffèrent de la séméiologie courante.

Planson, au chapitre IV de son excellente thèse, s’exprime en ces termes : «Comme dans la plupart des déchirures traumatiques des viscères richement vascularisés, deux phénomènes dominent toute la symptomatologie des ruptures de la rate : ce sont le shock el l’hémorragie interne. En effet, après une période de shock suivant immédiatement le traumatisme, période qui est plus ou moins longue et plus ou moins marquée, les ruptures spléniques se traduisent toujours par Îles signes d'une hémorragie interne redoutable.

» Dans toute une autre série de faits, au contraire, les signes d'hémorragie interne n'apparaissent qu'au bout d'un temps relativement long variant de 3 ou 4 heures à 20 et 24 heures, si bien qu'il existe entre la période de shock initial et l’apparition des signes d’hémorragie une véritable période intermédiaire que Baudet a justement proposé de décrire sous le nom de période de latence. »

Donc, après un stade de shock qui n’a pas besoin de longue description, survient la période intermédiaire ou de latence pendant laquelle l’état du malade est complètement modifié, la dépresssion de la période précédente a cédé et, si le sujet est encore pâle et fatigué, il est loin cependant de se trouver dans l'état de véritable adynamie où l'avait mis le shock nerveux. Le pouls régulier et bien frappé est prèsque normal, la

Ep Ce

température également oscille autour de 3%, elle présente quelquefois une légère élévation, mais sans grand caractère. La respiration est très rapide du fait de la douleur abdominale. Le malade, immobilisant autant que possible le point traumatisé, ne laissé son libre jeu qu’à la partie supérieure du thorax, d'où prédominance L type respiratoire costal supérieur.

L'examen attentif de l'abdomen, ajoute Planson, décrivant cette période de latence, nous fournira heureusement quelques symptônres plus caractéristiques. En effet, lorsqu'on explore avec soin l'abdomen par les moyens ordinaires de la ‘clinique, on note un ensemble de phénomènes qui, par leur réunion, acquièrent une valeur considérable. Ils ne manquent pour ainsi dire Jamais et la plupart des observateurs les résument dans les quelques mots suivants :

Douleur continue et localisée au niveau de l'hypocondre gauche. Coatracture très nette de la paroi abdominale, surtout dans la partie supérieure et gauche. Signes variables traduisant la présence d'un épanchement de sang dans la péritoine. Il est évident que ces signes ont été constatés dans l'immense majorité des cas de rupture traumatique de la rate. Voyons maintenant comment les observations que nous avons réunies répondent à cette sÿmptomatologie.

Pour mettre un peu d'ordre dans notre description nous étudierons chacun de ces symptômes successivement : ne

1° La douleur. — D'après les descriptions classiques et pour nous en-tenir à l’auteur cité plus haut en voici les principaux carractères : « C'est une sorte d'endolorissement sourd et continu au niveau de l’hypocondre gauche,

présentant assez fréquemment des irradialions vers la région lombaire, la pointe de lomoplate et le moignon de l'épaule gauche, Mais la véritable caractéristique de cette douleur c’est d'être réveillée et de s'exagérer très nettement par l’exploration abdominale.

En fait, et en tächant de synthétiser les diverses observations, la douleur est exquise dans la région de l'hypocondre gauche. Alors même que la palpation de tout l'abdomen serait insensible, seule la pression dans lhypocondre gauche arrache des cris au malade. Et l’observation de Michel (1) peut servir de type. « Dès qu'on touche le côté gauche de l’abdomen, l'enfant crie et se défend ; la palpation est bien moins douloureuse du côté droit. » Or cet élément douleur, si important à apprécier surtout lorsqu'il siège dans l’hypocondre gauche, est absent de notre observation personnelle ; son siège est dans la région lombaire dans le cas d'Auvray (2) et un peu dans Îles fosses iliaques. Dans le cas de Planson (3) (nous citons textuellement) : « l'abdomen est absolument indore en tous les points. » Ce n'est que trois quarts d'heure plus tard que la palpation, indolore dans toute la moilié droite de la paroi abdominale, réveille une douleur aiguë au niveau de l'hypocondre gauche.

Le malade de Filhoulaud et Dupont (3) se plaint d'une douleur assez grande au niveau de l'abdomen. La palpation du ventre est partout douloureuse. L'opéré

(2) Bull. el mém. Soc. chir., Paris, nov. 1904. (3) Loc. cit. Obs. IL. te (4) Société chir., 1910.

Revue méd. de l'Est, 1904.

de Viart ne permet de constater que des signes diffus. L'hyperesthésie est diffuse, généralisée à tout l'abdomen.

Le malade de Bardenheuer est si peu net au point de vue qui nous occupe que son élat va en s’améliorant jusqu'au onzième jour qui suit l'accident. Le second opéré d’Auvray (i), après une période de shock assez courte, rentre.chez Jui en voiture, se couche et dort tranquillement comme si rien n'élait. Le sujet de Paul Delbet (2), après être reslé une heure immobile, sidéré par la douleur, reprit la voiture à bras qu'il traïnait, et fit ainsi chargé un parcours de plusieurs kilomètres. Et la liste peut être allongée encore.

Le malade de Coville (3) nue à ses occupalions pendant 15 jours avant de venir à l'hôpital. L'enfant dont l'observation a été publiée par Hartley-Frank (4) fait une chute au cours de laquelle son ventre porte contre un seau métallique. Pendant trois jours l'enfant ne paraît pas incommodé par son accident. Pendant vingt heures le blessé de Mauclaire (5) ne présente aucun phénomène alarmant. C’est 18 heures après sa contusion par un timon de chariot que le blessé de Pauchet (6) se trouve en état de shock. La forte douleur abdominale trahissant la blessure de la rate ne se montre qu'au sixième Jour chez le sujet auquel Balloch (7) pratiqua inutilement la splé-

(1? Bull. el mém. Soc. chir. Paris, nov. 1904.

2) Bull. Acad. méd., 1898, p. 711.

3) Bull, et mém. Soc. chir. Paris, 1901, p. 1122:

4) The medical News, 1898, n° 14, p. 417.

5) Bullelins el mémoire de la Soc. analom., 1901, p. 304. (6) Bull. el mém. Soc. chir. Paris, 1902, p. 1281.

7) Annals of surgery, 1902, XXXVI

nectomie. Le malade de Lambotte (1), dont l'état général ne semble pas inquiétant, ne présente que de vagues

symptômes périlonéaux. L'enfant opéré par Page (2), après

une syncope de courte durée, se rend à pied chez ses parents el, pour ce faire, parcourt une distance d'un demi-mille. de

Le lendemain il vient à l'hôpital, puis rentre chez lui.

Nous avons cité sans ordre et à mesure qu'ils se présentaient à nos recherches ces divers cas publiés ; nous sommes loin,.croyons-nous, d'en avoir épuisé la liste. Mais nous sommes persuadé que, réduits à ceux que nous venons d'énumérer, ils forment un nombre suffisant pour retenir un moment l'attention. Dans toutes ces observalions, en effet, l'élément douleur a été insignifiant au point de permettre au malade de longues courses

(Page, Auvray, Paul Delbet, Coville) ou même des tra-

vaux pénibles. Ou bien dans d’autres cas (Planson,

Filhoulaud et Dupont, Bardenheuer , Mauclaire,

Hartley-Franck, Pauchet, Balloch (3), etc.), cet élément douleur s'est montré si vague qu'une intervention n'a pas été Jugée utile sur le moment, ou, lorsqu'il s’est montré d’une manière nette, il était tellement tardif que l'intervention n’a pu sauver le malade (Balloch, Lambotte, Page). ;

Evidemment, nous ne voudrions pas généraliser d'après ces observations favorables à notre manière de voir, mais nous en avons assez dit pour montrer que cette douleur de lhypocondre gauche si utile pour orienter les recherches du côté de la rate peut manquer dans

(1) Annales de la Sociélé de médecine d'Anvers, 1904. (2) Clin. Soc. trans. Londres, 1892, XXV, p.173. (3) Loc. cit. d

Les

ar RU) un cerbain nombre de cas. C’est le premier élément de la triade symptomatique que nous voyons être infidèle. Pour cette raison nous allons voir {si nous pouvons faire état d'une manière plus nette du second élément d'examen recommandable, c'est-à-dire de la contracture.

2 La contracture. — Pour Février HHÉdercensigne mérite, par sa fréquence et sa précocité d'être mis en première ligne ». En règle générale, ajoute Planson, cette contracture est précoce ; nous devons ajouter qu’elle est progressive et qu'elle devient de plus en plus’ manifeste dans les heures qui suivent. Cette contracture peut se montrer suivant le cas sous deux formes : contracture généralisée ou bien contracture localisée à la région splénique ou à la région qui l’avoisine immédiatement. Elle peut être généralisée au maximum; dans ce cas tout l'abdomen réagit à la palpation sans que rien vienne diriger les recherches du côté de la rate; c’est l’état décrit sous le nom de « ventre de bois » et on est obligé alors de se rabattre sur d'autres symptômes. Localisée, elle l'est rarement d’une manière stricte à la paroi antérieure au niveau de la surface de projection de la rate. Il suffit d’ailleurs, pour qu’elle ait une claire signification, qu'elle soit prédominante’du côté gauche de l'abdomen supérieur. Telles sont les données classiques.

Revenons à nos observations : La contracture est généralisée dans l'observation d'Auvray ; elle est assez prononcée, dit l'auteur ; mais de sa constatation il ne tire pas une indication opératoire, preuve qu'elle n'était guère démonstrative. Le malade de Planson, au eontraire,

(1) Rapport au XIV® Congrès de chirurgie, 1901.

EPA présente bien de la contracture et de siège théorique dans l'hypocondre gauche, mais cette contracture ne survient que trois quarts d'heure après le premier examen et accompagné d’autres symptômes. Le garçonnet de 12 ans observé par Kilhoulaud et Dupont, lui, avec un état général satisfaisant, ne présente pas de contracture musculaire à l'examen. Au moment même où des signes d'hémorragie interne décident l'intervention, les auteurs nolent « toujours pas de contracture abdominale ». Le malade de Viart, malgré son hémorragie intrapéritonéale due à la rupture de la rate presque entièrement séparée en deux, ne présente pas de contracture musculaire. Celui de. Bardenheuer n’en a que le 11° jour en même temps que son état s'aggrave brusquement. Quant au petit malade de Harley Franck, elle siège avéc tant de netteté dans la fosse iliaque droite que l’on iInerimine lappendice et que l'opération débute par une incision dans la fosse iliaque droite. La contractüre ne se montre que 20 heures après l'accident dans le cas de Mauclaire.

Le malade de Le Dentu et Delbet n’en traîne pas moins sa charrette à bras. Mixter (1) trouve fine contracture

légère chez son malade qui tombé d'une locomotive a sa

rate étlatée, un morceau hbre dans la cavité abdominale,

le restant tout dilacéré.

let encore, semble-t-1l, nous pourrions multiplier les exemples, puisque des recherches peu compliquées nous ont permis de réunir ceux que nous venons de citer. Mais nous n'abuserons pas de la citation, ce serait surcharger ce chapitre sans utilité. Notre seul but a été de montrer qu'à son tour, la contracture peut être un

(1) Annals of Surgery, 191, vol. XXXIIT, p.713.

signe infidèle. Trendelenburg, il est vrai, subordonne Son apparition à l'irritation du péritoine par le sang en sorte qu'elle n'apparaît qu'au moment de l'hémorragie.

Nous n'avons pas à juger cette opinion d'ailleurs peu défendable dans le cas de Latouche (1) où un enfant de 10 ans fait une chute de 5 mètres et ne présente absolument rien pendant 20 heures. À ce moment apparaissent des signes d’hémorragie interne, un léger tympanisme abdominal, de la douleur à l’épigastre mais pas de contracture musculaire dans la paroi, tout l'abdomen peut être facilement palpé. La rate que montre la laparotomie est cependant pour ainsi dire coupée en deux depuis le milieu du bord antérieur jusqu'au hile. nu ;

Les observations que nous venons de citer peuvent être rangées, à la vérité, dans le cadre des cas exceptionnels : «cependant, elles méritaient d'être groupées afin que la contracture ne soit pas considérée comme un signe sur lequel il faille compter d'une manière absolue. |

Dans l'immense majorité des cas, elle est présente au tableau clinique, mais dans d’autres, et assez nombreux comme on vient de s’en rendre comple, ses manifestations cliniques peuvent passer par une série de degrés de plus en plus atténués pour finir par disparaître comme dans le cas de Latouche plus haut cité.

Nous ne reviendrons pas sur la queslion de savoir si la contracture doit être considérée comme un signe d'irritation péritonéale par le sang, nous entrerions

(1) Bull. et Mém. Soc. Chir., 1905, p. 969.

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avec cette discussion dans le domaine théorique et nous voulons nous en tenir aux faits. IL est vrai que lorsqu'elle manque 1l est recommandé (Planson), par une palpation ettentive ét prudente, de rechercher au niveau de lhypocondre gauche une sorte de tuméfaction localisée qui, elle, est bien sous la dépendance de l'hémorragie, puisque le plus souvent elle n’est que la traduction à la palpation d'un épanchement sanguin dans la région splénique.

Mais avec la palpation nous abordons un troisième ordre de symptômes qui sont ceux de l’inondation péritonéale se traduisant par des signes locaux et des phénomènes généraux qu'il nous reste à examiner.

3° Signes d'épanchement. — L'étude critique de ces signes nous retiendra peu. Les observations où ils manquent sont en effet d'une assez grande rareté et pour n'être pas toujours réunis au complet, toujours quelqu'un se montre pour déterminer l'intervention.

Ce sont d'abord des signes locaux revêtant un épanchement périsplénique. Cet épanchement se traduit généralement en clinique par la formation, au niveau de la paroi abdominale antérieure, de zones de matité qu'une percussion attentive décèle facilement. Dans un certain nombre de cas, l'hémorragie toute entière se trouve réunie autour de la rate, le sang dans les hémorragies de moyenne inlensilé ayant une tendance manifeste à se coaguler et à se localiser plus où moins dans la loge splénique et les régions avoisinantes. Dans d'autres circonslances, elle diffuse rapidement dans loute la cavité abdominale et se collecte dans les parties déclives de celle-ci, c'est-à-dire les flancs lorsque le malade est en décubilus dorsal. nus

La matité manque dans notre observation et dans

celle d'Auvray ; elle siège dans les flanes et non à l’endroit d'élection dans notre observation personnelle. Le plus souvent, elle n'apparaît que quelque temps après l’accident, dénotant ainsi une hémorragie qui augmente.

Deux observations récentes signalent qu'à chaque nouvel examen l'aire de la matité augmente d'étendue en . même temps que deviennent plus nets les signes géné-

raux d hémorragie interne. |

Les signes généraux dus à une hémorragie interne frappent davantage l'attention et sont d’une signification

plus claire, du moins quant à l'indication d'opérer de suite. Nous ne nous attarderons pas à leur description. La peau devient d’une pâleur extréme, les muqueuses visi bles se décolorent, les extrémités se refroidissent, les mouvements respiratoires deviennent de plus en plus fréquents, le pouls bat à 125, 150, petit, misérable, fuyant. Le malade présente des défaillances ou de l’agitation délirante.

Il est évident qu'en présence d'un pareil lableau elinique, il ne faut guère songer à faire un diagnostic de siège minutieux ; il s’agit d'opérer le plus vite possible quelque soit l'organe qui saigne.

Encore cet ensemble effrayant de symptômes qui force la main du chirurgien, et souvent pour le plus grand bien du patient, ne se montre-t-il pas de suite dans tous les cas.

Il nous faut maintenant dégager les points caracléristiques de cette étude clinique des observations. Les détails dans lesquels nous sommes entré nous dispensent d’être long.

Tous les cas cités sont d’authentiques ruptures traumatiques de la rate contrôlée par la vue et lintervention. Or leur symplomatologie a été des plus diverses.

AUS Notre observation personnelle se présente comme une perforation intestinale ; rien ne manque au tableau clinique, pas même la sonorité préhépatique ; de même dans le cas dé Beaumont et dans d'autres auxquels il suffira de se rapporter. Encore, ici, l'erreur était sans conséquences pour le malade, car la perforation intestinale traumatique commande l'intervention immédiate au cours de laquelle la blessure de la rate sera facilement reconnue ; mais que dire en présence des observations telles que celles dont le professeur Alezais relate l'aulopsie : malade vivant D jours avec de simples signes de contusion et mourant ensuite du fait de sa rate rompue ; celle d'Auvray où, malgré que la rate soit fissurée en plusieurs fragments, le malade ne perd pas connaissance, rentre en voiture chez lui et dort toute la nuit. Celle de Planson où le malade examiné présente après l'accident .un ventre souple et indolore en tous points, la percussion ne montrant aucune zone de malité, et dont l'état est tel que bien qu'hospitalisé dans un service de chirurgie on le laisse au repos absolu; après le 1* examen, celle de Filhoulaud et Dupont où pendant 4 heures « l’état général est excellent», et autres sur lesquelles on nous permettra pas de ne pas revenir encore. De tous ces faits réunis il est bon de tirer la leçon. Avec des signes vagues, incomplets, quelquefois même négalifs, tous les malades dont nous avons rapporté l'histoire avaient leur rate rompue, bien mieux quelquesuns présentaient le tableau clinique d'une lésion dont ils n'élaient pas atleints. | Les insuccès opératoires ne sont- souvent pas publiés el nous connaissons trop d'observations où, malgré une intervention précoce, une issue fatale: n'a pu être évitée. La splénectomie, dans les traumatismes de la rate,

he | laisse encore, dans la statistique d'Auvray en 1901 (il y a par conséquent 10 ans), une mortalité de 48 °, dans celle de février 47, celle de Planson (1909), 38 °/,.

La conclusion, s'impose : plus l'intervention sera précoce, plus on aura de chances de sauver le malade.

Quels sont donc les signes dont on attendra l’apparition. Dans la plupart des observations ce sont les phé: nomènes graves de l'hémorragie interne qui ont forcé la main du chirurgien.

A les attendre, on risque d'opérer un malade déjà en en état de shock et partant de résistance déjà diminuée. La matité splénique teoue de manquer, la contracture d’être absente jusqu’à la fin.

Dans ces conditions, restent comme ue éléments de diagnostic les anamnestiques, les probabilités. Un choc sur la région splénique, un trauma dont la rate peut avoir à souffrir constituent des données suffisantes à la condition qu'eux-mêmes soient suffisants.

En un mot, les conséquences d’une ruplure possible sont autrement redoutables qu'une laparotomie exploratrice faite dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

Dans l'immense majorité des cas, dit Potherat, lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie, le 29 mai 1910, à propos du cas de Viart, «la lésion ne s'est révélée qu'après louverture de l'abdomen et au eours des investigations faites pour aller à la, recherche d’une hémorragie interne »; et plus loin : «si j'ai pu faire un diagnostic exact el précis dans mon cas, c’est que les conditions dans lesquelles s'est produit l'accident. la localisation facile du traumatisme jointe aux signes indéniables d'une hémorragie intrapéritonéale, l'absence du sang dans l'urine, imposaient dans mon esprit ce diagnostic ». Par les observations citées, nous avons montré

qu'il peut être dangereux d'attendre ces signes d’'hémorragie interne. On en trouvera un nombre considérable dans loute la littérature spéciale à ce sujet.

Plutôt que d'attendre ces signes qui, lorsqu'ils apparaissent, ne sont pas trompeurs, mais qui ne se décident pas toujours à paraître, mieux vaut, comme dit Potherat, « dans tous les cas de coups portés sur l’abdomen, analyser de près les faits, fixer non seulement la nature, la forme et limportance de l'agent vulnérant, mais surtout le lieu précis où a porté cel agent». Le shock, même très court, serait peut-être un-des meilleurs indicateurs de lésions graves lorsqu'on connaît déjà la nature de laccident.

Nous arrêterons là ce chapitre clinique. Nous espérons en avoir assez dit pour que l'idée de l'intervention immédiate et l’exploration de la rate s'impose à l'esprit, lorsque, étant donné les renseignements recueillis au sujet de l'accident, on peut seulement soupçonner une lésion de la rate, quels que soient les symptômes qui se manifestent bénins ou caractéristiques d’une autre lésion. Et c'est un point important que nous désirions mettre en vedeite.