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comme beaucoup de dysménorrhées, quelquefois cependant elles traduisent une complication plus grave, nous voulons parler de l’étranglement herniaire vrai.

b) Etranglement herniaire vrai. — Nié par les uns (Montagard), affirmé par les autres (Lejars, Schultz, Garrigues), l’étranglement herniaire paraît devoir être accepté comme individualité pathologique.

Congestionnées physiologiquement aux périodes cataméniales, les annexes herniées peuvent l’être encore sous des influences extérieures : pincements, irritation, coups.

Cette congestion, qui entraîne une augmentation de leur volume, peut naturellement déterminer, au niveau du collet du sac herniaire des phénomènes de striction dont l’effet ne fera qu’accroître la congestion primitive. De la sorte les annexes, par un mécanisme analogue à celui de l’étranglement de l’intestin hernié, deviennent subitement volumineuses, la hernie devient dure, douloureuse, des phénomènes graves et bruyants apparaissent caractéristiques de l’étranglement. Les douleurs vont s’accentuant, les téguments rougissent et s’œdématient en même temps que surviennent les troubles de l’état général caractéristique de létranglement herniaire de l’intestin, la température monte, le pouls s’accélère, des phénomènes nerveux peu- . vent apparaître. L'enfant, s’il s’agit d’un enfant, est anxieux, agité, il crie. Les vomissements ne sont pas rares mais symptôme capital il n’y a jamais arrêt total des matières et le plus souvent on observe des selles spontanées avec émission de gaz. Ce signe seul, pourrait permettre d'éliminer le diagnostie d’étranglement herniaire intestinal queique ces faits puissent parfois être observés dans certains cas de pincement latéral de l’intestin. Mais ces cas sont exceptionnels et, en principe, la persistance de

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selles spontanées peut faire diagnostiquer la variété d’étranglement en cause.

C’est là le tableau clinique de l’étranglement aigu des annexes herniées. Il se présente sensiblement au complet dans une ancienne observation que nous rapportons.

Mais il ne revêt pas toujours heureusement une aussi extrême gravité et tout se borne parfois à la réaction locale et à quelques vomissements.

Analogue à ce tableau clinique, quoique comportant plus souvent une atténuation des symptômes, est celui qui accompagne la torsion des annexes herniées.

c) Torsion. — Le processus anatomique n’est plus ici le même, l’étranglement relevant de la torsion des vaisseaux et non plus de la constriction des annexes par le collet du sac.

L'observation nouvelle que nous rapportons est justement un exemple de ce genre d’étranglement.

D’après Damianos qui, en 1905, réunissait vingt observations de cette complication des hernies des annexes, la torsion intra-sacculaire de ces organes s’observe presque toujours chez de jeunes enfants. Comme c’est le cas général chez eux, il s’agit toujours dans ce cas-là d’annexes saines. La torsion est plus ou moins prononcée, plus ou moins serrée d’un demi-tour chez les malades de Damianos, de deux tours et demi chez une malade de Morgan, de trois tours chez celle de Grunnert, elle était de deux tours et demi chez l’opérée de M. le professeur Estor.

La pathogénie de l’affection est encore bien incertaine, de nombreuses hypothèses ont été émises pour essayer de l’expliquer. Comme il s’agit d’annexes saines, on ne peut pas invoquer les théories qui expliquent fort logiquement la torsion dans l’abdomen d’annexes enflammées,

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kystiques où néoplasiques. D'ailleurs même, dans ce cas, l’action de la pesanteur, sur laquelle reposent au fond la plupart de ces théories, pourrait bien moins être mise en cause, les annexes étant difficilement mobiles dans le sac herniaire. On ne peut invoquer aussi, comme le dit Auvray, les modifications de la pression abdominale, le péristaltüisme intestinal, les alternatives de réplétion de la vessie où du rectum, ete., toutes causes qui ont aussi paru expliquer la torsion des annexes dans l’abdomen. Seule, la théorie vasculaire de Payr est susceptible de. pouvoir expliquer ici par quel mécanisme se produit la torsion. Pour cet auteur, le rôle principal appartient à la gêne de la circulation, se produisant au niveau du pédicule des tumeurs ou des organes tordus, à la stase et à l’augmentation de pression qui en est la conséquence. La disposition anatomique est ici particulièrement favorable. Le collet du sac faisant de la compression au niveau du pédicule par conséquent sur le riche plexus des veines ovariennes détermine la stase veineuse.

« Les veines comprimées, grâce à leurs flexuosités, à leur extensibilité et à leur longueur beaucoup plus grande que celle de l’artère qui les accompagne, forment, en se distendant un arc dont la courbe est plus ou moins matquée selon l’afflux sanguin qui les envahit et dont la corde est formée par l’artère. Mais l’arc veineux se trouvant à un moment donné, limité dans son extensibilité, tendant de plus en plus à devenir rectiligné, changerait de place et décrirait autour de l’artère et du tissu conjonctif de soutien qui les relie l’un à l’autre, un mouvement d’enroulement ou de spire aboutissant à la torsion. Ainsi done, grâce à la différence d’extensibilité entre les vaisseaux, les veines prendraient, autour des artères, une Cirection presque spirale; si l'obstacle au cours du sang veineux

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s’accuse davantage pour une raison quelconque, la torsion déjà amorceé se complète définitivement » (Auvray).

Une autre hypothèse qui nous vient à l’esprit nous paraît aussi soutenable pour expliquer la torsion de la tiompe dans le cas où celle-ci s’engage d’abord par son pavillon, ce qui est le cas général.

Normalement, cet organe décrit, dans sa portion externe, éomme nous l’avons rappelé dans nos considérations anatomiques, des ondulations et même de véritables flexuosités. Dans ces flexuosités, reliquat d’une disposition

embryologique particulièrement marquée dans le jeune :

âge, nous pouvons voir une cause possible de torsion.

La hernie des annexes, sauf de rares exceptions, se produisant peu à peu, la progression de la trompe dans le sac sera évidemment influencée par l’existence de ces sinuosités tubaires. Leur pénétration dans le trajet herniaire ne pourra se faire que par rotation, par un mécanisme analogue à la progression d’un tire-bouchon. La portion interne ou utérine de la trompe ne subissant pas cette rotation du fait de sa rectitude, la torsion se réaliserait à son niveau.

Cette hypothèse pathogénique de la torsion des annexes nous expliquerait pourquoi cette complication ne s’observe que dans les premières années de la vie et toujours au niveau du canal inguinal dont le long et étroit trajet est particulièrement susceptible de favoriser tün tel mécanisme. Quoi qu’il en soit de ces théories pathogéniques, c’est généralement avec le diagnostic d’étranglement herulaire que les petites malades entrent dans les services de chirurgie. Dans les torsions aiguës, comme chez l’opérée de M. le professeur Estor, la symptomatologie est d’ailleurs identique à celle de l’étranglement herniaire intestinal et à celle de l’étranglement tubo-ovarique par le ‘col-

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