L'exploration endo-utérine
Il est rare que l’interrogatoire, l'examen ou la rädiologié ne fournissent cette notion essentielle d’une grossesse anormale ét n'orientent vers la pos-sibilité d’uné gestation ectopique ; et notre observation confirme l'aveu ainsi énoncé par Brindeau « Quand on réfléchit après coup, on s'aperçoit qu'on aurait pu faire cé diagnostic alors qu'il n'avait pas été fait. »
t, -— ANAMNÈSE
Certes, dès femmes ont pu mener jusqu'au voisinage du terme une grossessé extra-utérine, sans qu'äucun incident n’en ait troublé l’évolution ; ais, dans la très grande majorité des cas, la fémie accuse une « mauvaise grossesse » et l'interro: gäloire révèle deux éléments anortmaux : des douleurs, des hémorragies.
Lés douleurs
Pratiquement constants el retrouvés dans presque toutes les observations détaillées, les phénomènes douloureux n’en sont pas moins très variables dans leur siège, leur intensité, leurs irradiations.
Tout se voit, depuis le coup de poignard pelvien qui cèdera en quelques heures, aux douleurs sourdés, lañcinantes et diffuses, qui traînent pendant des semaines. Survenant dans la règle inopinément, sé prolongeant plusieurs jours, ne répondant à aucun des syndromes classiques des complications gravidiques, non influencés par la médication symptomatique, mais seulement, quelquefois, par le repos, se répélant à des intervalles variables, ces phénomènes douloureux ont pur caractéristique essentielle de se manifester sous forme de crises doulou-
reuses abdomino-pelviénnes ; crises qui, par’ leur
variabilité comme par leur ténacité, restent d’une étiologie d'autant plus obscure que les éxamens génital, intestinal, urinaire se montrent, en apparence, normaux ; panfois les accompagnent des lipothymies, des vertiges, ou seulement un état de malaise
particulier permanent qui sont inhabituels lors
d'une grossesse utérine.
Les hémorragies
Signe très fréquent, mais moins, semble-t-il, que ne tendent à le prouver les chiffres de Depinay (36 fois sur 40), de Corned et Lash (62 fois sur 74).
Ce sont rarement des hémorragies abondantes, : mais plutôt de petites pertes sanguines, de courte durée, peu abondantes, irrégulières, de sang peutêtre plus rouge et plus fluide que dans lés classiques hémorragies distillantes de Pozzi, et n’alternaxtt pas avec des écoulements séreux ou séro-sañguinolents comme dans l’endométrite.
= Là encore, ce qui frappe dans ces incidents hé: morragiques, c’est leur allure capricieuse, leur début et leur terminaison inopinés, leur déroulement en plusieurs périodes séparées par des intervalles de calme où tout rentre dans l’ordre.
Cu JR
À ces hémorragies, peut s'associer l'expulsion de débris membraneux et en particulier d'une caduque utérine. On sait toute l'importance de celle-ci, puisque l’examen histologique permet en général de trancher le diagnostic entre avortement utérin, si l’on met en évidence des débris ovulaires avec des éléments villositaires abondants, et grossesse extra-utérine si l'on n'observe qu’une réaction déciduale. Toutefois, on sait maintenant qu'une caduque utérine vraie, en tous points comparable à celle de la grossesse extra-utérine, peut se former en cas de la persistance anormale d’un corps jaune menstruel ou dans certains cas de kystes lutéiniques. En matière de grossesse extra-utérine près du terme, la discussion s'est élevée pour savoir si l'expulsion de la caduque ne signait pas la mort du fœtus ectopique. Née et formée en effet sous le jeu des réactions humorales gravidiques, il était logique de penser que la caduque serait éliminée lorsque ces réactions humorales auraient elles-mêmes cessé de jouer. En fait, si un certain nombre d'observations infirment sans conteste cette manière de voir, il n’en reste pas moins vrai que l’expulsion d’une caduque au cours de l’évolution d’une grossesse ectopique vers le terme n'est qu'exceptionnellemént signalée avant le
faux travail.
À ces deux signes essentiels, douleurs et hémorragies, bien d’autres manifestations cliniques peuvent s’observer. Associées dans la règle aux précédentes et passant au second plan, elles peuvent néanmoins, soit par leur intensité, soit par leur caractère isOIE. dominer le tableau clinique.
— Parmi elles, le syndrome gastro-intestinal mérite le plus de retenir l'attention. Réduit à des vomissements ou à des douleurs gastriques, il est,
bien entendu, mis sur le ‘compte de la toxémie gravidique. Plus significatif serait un transit intestinal troublé avec des périodes de constipation opiniâtre suivies de débâcles diarrhéiques. Mais l'accident plus spécial à la grossesse extra-utérine, c'est la petite poussée subocclusive avec duslques douleurs, un léger météorisme abdominal, aboutissant rarement à l'occlusion aiguë, mais inquiétante par sa répétition, et suffisante pour commander la recherche des signes de gestation ectopique (Pinard).
— Reel signale 4 fois sur 10 cas un syndrome génito-urinaire où les douleurs lombaires et la dysurie contrastaient avec un examen normal du culot urinaire.
— Dans l'observation d'Houllier, un syndrome thoracique avec douleurs, toux et frottements pleu- raux est expliqué par l'insertion placentaire sur la - coupole diaphragmatique gauche.
— Les signes généraux enfin ne doivent pas être négligés. Ce sont des modifications légères, mais on les retrouve fréquemment. On a déjà la notion d'une grossesse mal supportée. Peuvent s’y ajouter wie sensat'on anormale de fatigue (il n’est pas rare qu’elle nécessite à elle seule le repos au lit), un certain degré d’amaigrissement avec altération du facies. C’est donc un tableau toxémique discret, réduit, mais surtout remarquable par son apparition tardive et son exagération au fur et à mesure qu'on se rapproche du terme.
— Quant aux examens sanguins, ils n’ont fourni jusqu'à ce jour aucun renseignement digne d'être retenu.
Mais les différents signes que’nous venons de décrire demandent à être envisagés aussi sous l’angle chronologique, c'est-à-dire par rapport à l'âge
SET au
de la grossesse. Ce sont en effet leur date d'apparition, leur discontinuité avec des sédations spontanées, surtout le fait qu'ils ne traduisent pas une complication incompatible avec l'évolution gravidique — puisque l’on assiste, malgré tout, au développement normal du fœtus — qui sont à l’origine de la plupart des erreurs de diagnostic. Or, schématiquement, les incidents surviennent au cours de trois périodes électives : du 1° au 3° mois, vers Le 5° mois, et après le 7° mois.
— Du premier au troisième mois :
C'est presque toujours le tableau d'une grossesse compliquée d'accidents subaigus douloureux et hémorragiques. Les signes physiques sont peu nets. On pense à une menace d’avortement, à une grossesse angulaire. On évoque bien la grossesse ectopique ; on suit régulièrement la malade, éventuellement en milieu chirurgical, puis on lui fait réintégrer son domicile avec le dagnostic de grossesse en évoluion, et de grossesse naturellement utérine. Pourquoi ? parce qu'aucun signe n’impliquait une urgence suffisante, parce qu'il n'y a pas eu d'aggravation, parce q'au contraire la glace et le repos ont permis d'obtenir une sédâtion relative. Diagnostic et conduite à tenir que semble, à priori, confirmer l'évolutiôn ultérieure.
À quelles modifications anatomiques répond ce syndrome clinique précoce ? Au remaniement où à la destruction de la paroi tubaire ? A d’avortement tubaire d'un œuf ampullaire ? ces formes s’opposant classiquement aux grossesses interstitielles, péritonéales primitives ou ovariennes d'évolution relativement muette. Ces faits sont difficilement contrôlables à la lécture des.observations. Zaratte ne constate aucun signe anormal jusqu'au faux travail, alors qu'il s'agissait d’une greffe péritonéale secon-
EURE «es
daire après rupture de la portion isthmique de la trompe. A l'inverse (Porte, Varangot), une grossesse interslitielle non rompue donne de tels signes qu'on est conduit à une laparotomie.
— Vers le cinquième mois :
Le syndrome est plus fruste, à la fois plus riche et plus déroutant. C’ést maintenant qu'aux douleurs vagues, intermittentes, s'ajoutent les signes intestinaux ou urinaires. Les diagnostics les plus divers sont portés : pyélonéphrite, appendicite, entérite, salpingite, endométrite ; l'apparition des signgs fœtaux — mouvements actifs et bruits du cœur — étant considérée comme un facteur de pronostic rassurant.
— À partir du septième mois :
Les phénomènes douloureux reprennent le commandement du tableau clinique. Ils s'intensifient. Is me cèderont plus. On conçoit aisément, en raison des adhérences que contracte l'œuf, véritable corps étranger, avec les organes abdominaux, tout le cortège de signes d'irritation tant péritonéale que viscérale qui peut apparaître tandis que l’état général peut alors accuser un fléchissement net.
Ces douleurs de la fin de la grossesse ne prennent, certes, leur valeur qu’en les confrontant aux données de l'examen physique ; elles sont cependant remarquables par plusieurs points :
— l'absence apparente de toute étiologie ;
— Jeur caractère tenace, rebelle et récidivant ;
— Je fait qu'elles ne coïncident pas avec des contractions utérines ;
— enfin leur déclenchement ou leur exagération paroxystique par les mouvements fœtaux. Vayssière, Traverson, Palmer ont insisté sur ce point. Nous-mêmes avons pu voir des crises douloureuses
nuire
très intenses déclenchées par de vigoureux mouvements fœtaux et cesser en même temps qué ceux-ci.
Telle est l’histoire habituelle d’une grossesse extra-utérine menée jusqu’au voisinage du terme. Tels sont les précieux renseignements que pourrait permettre de recueillir un interrogatoire complet et précis. ;
