GROSSESSES DE LA PORTION MOBILE DE LA TROMPE

Leur évolution est variable avec le siège de la nidation.

| ae Ts : 4

A) A l'œuf se greffe au niveaw# dé la portion isthmique (10 % des cas), son développement est rapidement entravé. Longue de 3 à 4 cm., cette portion tubaire présente en effet une lumière étroite avec une paroi difficilement extensible ét la rupture avec hémorragie intrapéritonéale est la terminaison habituelle de ces gestations isthmiques.

B) Lorsque l'œuf se greffe au niveau de Ja portion ampullaire (50 % ke cas), il trouve au contraire une portion tübaire longue de 6 à 7 cm., flexueuse, souple, plus ekténsible, où il peut donc se développer d’abord plus à l'aise.

Quelle est la fréquence des accidents évolutifs de ces gestations ampullaires P La statistique de ‘Courtois nous en donne une idée fxacte :

Hématocèle enkystée ........ 34 % Rupture tubaire .:...4+.:2:: 19 % Hématosalpinx . ..4....... 19/06 Œuf en rétention ......:.2. i° 13 006 Avortement tubairé ....:..... 5 % Inondation péritonéale ....:. 3 %

La prolongation de la grossesse au delà de 4 mois dépendrait en grande partie du lieu d’insertion du placenta ; et Lichtenstien, sur 233 gestations arrivées au delà de 5 mois, en trouve go % dont l’in-sertion du placenta était à basiotrope », c’est-à-dire au contact d’un tronc vasculaire ét en particulier à la base de la trompe. Cette évoluion avancée peut se faire à,la faveur de deux mécanismes :

° Ou bien la trompe s’hypertrophie de façon considérable, calquant l’hypertrophie utérine de la grossesse normale. On peut voir ainsi une grossesse tubaire évoluer jusqu'au 5°-6° mois; mais rarement.

M an LT x au delà, dans une trompe non rompue, et il est exceptionnel dans ces cas d’avoir un enfant vivant.

° Ou bien l'expansion tubaire n'est pas péritonéale, mais intraligamentaire. L’œuf évolue, souspéritonéal, dédoublant les 2 feuillets du ligament large, tandis que le placentaa s’insère soit sur la trompe, soit sur l'utérus, empiétant presque toujours sur les tissus de la base du ligament large. Il y a cependant lieu de distinguer :

— Les grossesses intraligamentaires totales, excentomellés. entièrement pelviennes, simulant une tumeur enclavée qui refoule l’utérus, justifiant le terme de « tumeur fœtale du ligament large ».

— Les grosèesses intraligamentaires partielles, localisées à la partie la plus externe du mésosalpinx, et qui seraient les plus fréquentes des grossesses extra-utérines observées. près terme.

C) Lorsque l’œuf se greffe au niveau de la portion infundibulaire, son évolution réalise une gestation tubo-abdominale ; mais, là encore, deux mécanismes peuvent jouer.

° La grossesse devient péritonéale par avortement.

Ce mécanisme, rare pour certains, très fréquent pour d’autres, réalise la greffe péritonéale secondaire d’un œuf vivant. D’après Hoffmann (1936), cette évolution particulière serait due à une implantation ovulaire, non pas comme à l'ordinaire entre les replis tubaires, mais sur le repli même de la muqueuse « ainsi qu'un polype qui pendrait presque libre dans la lumière tubaire » (Implantation columnaire de Wech)). Le processus d'expulsion ovulaire de la trompe vers l'abdomen peut durer de

plusieurs jours à plusieurs semaines ; une fois l'œuf expulsé, la trompe se rétracterait et se contracterait, subissant une involution analogue à celle de l’utérus gravide. Notons toutefois avec Bland Sutton que l'orifice abdominal de la trompe se fermant vers la cinquième semaine en cas de grossesse tubaire, c’est seulement avant cette époque que peut s'effectuer l'avortement tubo-abdominal.

En règle, cet avortement donne lieu à un syndrome clinique douloureux et hémorragique pour lequel on intervient chirurgicalement. On constate alors du sang dans le ventre, des trompes sensiblemet normales, mais du‘pavillon de l’une sourd un peu de sang, tandis que l’expression tubaire y fait apparaître quelques petits caillots noirâtres. Il est donc très rare de voir cet avortement tubo-abdominal (qui peut aussi se produire dans quelques cas de grossesses ampullaires) donner lieu à une gestation évolutive.

2° Le plus souvent, la grossesse fubaire devient péritonéale par propagation.

L'œuf s’est greffé près de l’entonnoir souple et extensible du pavillon tubaire, ou même sur l'une de ses franges (grossesse fimbriaire). Le placenta s’insère sur la trompe, mais « bave » sur le péritoine ; le kyste fœtal distend l’ostium abdominal et se développe alors partiellement dans l’abdomen, adhérant aux différents viscères comme une grossesse abdominale primitive.

Le diagnostic anatomique du siège tubaire de la gestation ectopique soulève en général peu de difficultés.

. — On a toujours la notion d’une trompe anormale, que ce soit au niveau de la portion ampullaire ou de l’infundibulum, avec une hypertrophie, un

NX, lee

élargisement en entonnoir en se rapprochant de la zone gravide.

— Le segment de trompe non gravide est nét- ‘térnent plus court que la trompe du côté opposé. —— Ïl est important d’insister sur le fait que Îés insertions des deux trompes sur l'utérus se font au même niveau, sur un rnême plan horizontal.

— Le ligament rond est, bien entendu, toujours en dedans de la masse gravide; et ceci de façon constante, quelque soit le siège de la nidation et l’âge de la grossesse.

— L’histologie précise lés caractères de la placentation tubaire : pas de caduque vraie, mais «une réaction gravidique limitée et irrégulière avec une infiltration de cellules déciduiformés » (Gorecki). Si les crampons villositaires fœtaux existent bien, la muqueuse tubaire, elle, ne prolifère que faiblement et on ne retrouve pas à son niveau les « septa », véritables crampons maternels que l’utérus envoie normalement au devant du placenta.

En pratique, deux variétés sont difficiles à individualiser :

1° Savoir retrouver histologiquement le siège tubaire initial d’une grossesse péritonéale en apparence primitive, mais résultant d’un avortement tubo-abdominal.

* Savoir reconnaître la grossesse intralivamentaire. Car les nombreuses adhérencés qui « éncapuchonnerit » la grossesse tubaire empêchent souvent de faire un diagnostic précis, même pièce

anatomique en main. On insiste sur deux tests : — les vaisseaux du pédiculé tubo-ovarien sont étalés au sommet du kyste fœtal ;

NE

— le ligameñt large est dédoublé avec irnpossibilité d’amorcér äu doigt un plan de décollément à là partie postéro-inférieure de la tumeur (Palme, Lüunski).

Télles sont les éveñituälités les plus couräammeñt réficontrées en niätière de wrossesse ectopique près terme. Notre observation né correspond maniféstement X aucune d'elles.