RER

— un troisième chapitre où, après avoir schématisé les conditions anatomiques qui permettent le développement d'un œuf ectopique jusqu’à terme, nous tenterons de préciser le diagnostic anatomique exact de l'observation rapportée ;

— un quatrième chapitre où nous discuterons les facteurs pathogéniques susceptibles d’être retenus pour expliquer cette nidation ectopique ;

— un cinquième chapitre enfin, consacré au pronostic maternel et fœtal. sé

Un tel plan inverse peut être l'ordre habituellement suivi dans l'étude de toute affection pathologique. Si nous le conservons, c’eft qu'il répond aux différentes étapes suivies par le clinicien pour établir un diagnostic de grossesse extra-utérine à terme, diagnostic qui s'avère, ainsi que nous le verrons, longtemps incertain et parfois incomplet, méême à ventre ouvert et sous l'objectif microscopique.

OBSERVATION INEDITE

Mme D... Paulette, primipare secondigeste de 33 ans, entre au dortoir de la Maternité Baudelocque le 10 Septembre 1946 pour une présentation vicieu- .se irréductible.

De ses antécédents héréditaires et collatéraux, signalons que sa mère est décédée d'un cancer de l'utérus compliqué de carcinose péritonéale. à

L'état de santé de cette femme fut toujours æxcellent. Rougeole, oreillons et coqueluche, qu’elle contracte dans l’enfance, évoluent de façon banale, sans séquelles.

Réglée à 13 ans, ses règles sont régulières, indolores, de moyenne abondance, survenant'tous les 28 jours et durant de 4 à 5 jours. Elle n’a jamais présenté d'écoulement leucorrhéique.

En Mai 1937, alors qu'elle est mariée depuis 6 mois, Mme D... présente une période menstruelle anormalement prolongée, avec pendant r mois un écoulement quotidien de sang rouge, et quelques douleurs abdominales peu intenses simulant des coliques intestinales. Elle consulte alors à l'hôpital Bichat, où elle est opérée, nous dit-elle, d’une grossesse extra-utérine droite. Les suites de l’intervention sont très simples, et les règles réapparaissent normalement le mois suivant."

Ds NRC

La seconde grossesse paraît d’abord évoluer sans incident. Les dernières règles ont duré du 11 au 15 Décembre 1945 ; les urines sont normales, le B.W. négatif. Aucun trouble toxémique. Seule existe une sensation de fatigue, de lassitude générale. Cependant, à 2 mois 1/2, l'examen pratiqué à la consultation révèle « un utérus, antéversé, en forme de cœur, avec moitié gauche beaucoup plus développée que la droite ». On pose à ce moment le diagnostic de grossesse angulaire.

Le 5 Mai 1946, donc au terme de 4 mois 1/2, ‘alors que Mme D... descendait l'escalier du métro, elle est prise brutalement d’une douleur hypogastrique vive, continue, à irradiations lombaires, augmentant progressivement d'intensité pendant plusieurs heures et s’accompagnant de nausées, puis de vomissements. Aucun signe d'hémorragie ni externe, ni interne. Aucune modification de l’état général. Le médecin appelé constate des « coliques rés », prescrit du repos, de la morphine et du Lutogyl. Elle reste alitée 10 jours, avec des crises douloureuses intermittentes, mais de moins en moins violentes et variables dans leur localisation : tantôt douleurs lombaires droites qui font porter le diagnostic de colique néphrétique, bien qu'il n’existe aucun trouble cliniquement décelable de l’arbre urinaire ; tantôt douleurs nocturnes, bilatérales, électivement scapulaires à irradiation brachiale sans modification locale ni impotence fonctonnelle.

L'examen pratiqué alors montre « un utérus cordiforme avec corne gauche restant beaucoup plus développée que la droite ».

Puis l’évolution se poursuit sans histoire. Des phénomènes douloureux seuls persistent quelques douleurs foaces.

La femme est réglièrement suivie à la consul-

ed a ; Ps tation et les fiches portent les mentions suivantes : présentation du siège, puis siège incliné (non conlirmé par radiographie), puis présentation oblique avec tête dans la fosse iliaque ; mais on note à tous les examens le développement asymétrique de l’utérus dont la corne gauche reste plus développée que la droite. Plusieurs tentatives de version par manœuvres externes restent infructueuses. ME

Au voisinage du terme, Mme D... entre donc dans le service. Elle est bien constituée. Son état général est excellent. La hauteur utérine est de 39 cm. Le pôle céphalique est très facilement perçu dans la fosse.iliaque droite. Le dos et le siège sont plus difficiles à individualiser. Les membres sont au contraire perçus très superficiellement. L'enfant est vivant. Au toucher vaginal, le col est mou, long, fermé, atteint à bout de hote il occupe sensiblement le milieu de l’excavation. Aucun pôle fœtal n'est accessible dans les culs-de-sac : :e segment inférieur paraît très mal formé. On ne sent aucune tumeur praevia et le bassin est normal.

La radiographie confirme la clinique et montre un fœuts de taille normale avec la tête dans la fosse iliaque droite et le siège au niveau de l'hypocondre gauche. L’attitude des membres n’a rien de vorticulier Mais le dos à sa convexité tournée vers le haut, sous-jacente à l'ombre hépatique ; et l’ensemble du squelette fœtal est déjeté vers le bord droit de l'abdomen en dehors du plan vertébral maternel, alors que toute la partie gauche Pas inhabitée.

Bien qu'il soit ae impossible de ramener le pôle céphalique au-dessus du détroit supérieur, on essaie de verticaliser la présentation en: la maintenant avec une ceinture et deux tampons. Une nouvelle radio montre que la tê.e s’est bien raq-

as prochée de la ligne médiane, mais elle s ‘est encore plus éloignée de la symphyse, et n'a effectué son

déplacement qu à la faveur d’une flexion forcée de

la colonne cervico-dorsale.

À quelques jours du terme présumé, la foros présente une crise douloureuse abdominale brutale, avec douleur très vive localisée à l’épigastre qui diffuse ensuite aux fosses iliaques et aux lombes ; avec des paroxysmes particulièrement violents qui, aux dires de la femme, sont déclenchés par l’exagération

des mouvements fœtaux. La crise s’atténue en trois

heures, sous l'influence d’atropine puis de spasmalgine. #

Ces phénomènes douloureux sont absolument isolés. Aucune hémorragie, aucun signe de shock ; le pouls est très bien HE à b ; là tension artérielle est à 12-6. Aucun signe de souffrance fœtale. L'utérus ne présente aucune modification de consistance ; on ne perçoit pas de contraction ; tous signes négatifs qui éliminent le diagnostic de rupture utérine soulevé tout d’abord.

‘Les jours suivants, les crises se répètent, striclement identiques à la première dans leur apparition (18 heures), dans leur intensité, dans leur dur-

rée (2 à 3 heures), dans leur localisation et dans

leur symptomatologie uniquement douloureuse. La femme précise que leur sédation ne commence qu'avec une diminution de la mobilité fœtale. Dans l'intervalle de ces crises vespérales, elle ne souffre absolument pas et se lève de son lil sans difficulté. H n'y a aucun trouble du transit intestinal. Les urines ne présentent ni pyurie, ni bacillurie.

Devant cette présentation vicieuse irréductible!

* chez une primipare de 33 ans, avec un enfant qui

paraît volumineux et la possibilité d'un obstacle praevia non perceptible cliniquement, on décide