CHAPITRE PREMIER

Etude, Diagnostic

La grossesse extra-utérine, inconnue autrefois, soupçonnée au xvIIr siècle, ainsi qu’en témoigne le « Theatrum anatomicum » de Genevois Manget, considérée comme rare il y a peu d’années encore, est aujourd’hui reconnue comme assez fréquente depuis que la multiplicité des interventions abdominales a permis de la constater. Il est tout naturel que dans ces dernières années elle ait suscité un très grand nombre de travaux et de discussions.

Il n’est aucune affection qui puisse revêtir des aspects aussi variés que la grossesse extra-utérine, à tel point que dans certains cas exceptionnels la grossesse ectopique peut évoluer presque silencieusement jusqu’à terme sans détermirer d’accidents notables ni de troubles fonctionnels précis. La femme a cru jusque-là être simplement enceinte quand elle décide de consulter.

Le diagnostic est alors si délicat que Wallich écri-

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vait, en 1895, dans la Revue d'Obstétrique et Pédiatrie : « Le praticien aura fait son devoir, tout son devoir, quand dans les cas difficiles il laura simplement soupconnée », et que Pichevin disait, au Congrès de Bruxelles, en 1892 : « Si j’ai été assez heureux dans mes diagnostics, c’est que Jj’ai toujours cherché systématiquement la grossesse extra-utérine ».

Après ces quelques considérations générales nous croyons opportun maintenant de rappeler quels sont les procédés d'examen les plus habituellement mis en œuvre pour établir le diagnostic clinique de cette affection. !

La femme enceinte présente tout d’abord le tableau d’une grossesse en évolution, mais d’une grossesse douloureuse.

A l'interrogatoire la malade accuse des douleurs plus ou moins vives dans le bas-ventre avec irradiations dans les lombes, douleurs qui reviennent de préférence au moment des époques menstruelles. Parfois ces douleurs sont continues et sourdes, parfois il se fait comme une poussée péritonéale avec ventre ballonné, douloureux même à la moindre pression, ensuite le calme revient.

Il est à remarquer que dans les grossesses qui se prolongent au-delà du cinquième mois, les phénomènes douloureux subissent une sorte de sédation pendant quelques mois et, en général, fait qui n’est évidemment pas constant maïs qui a été signalé maintes fois, cette cuphorie fait place à des symptômes douloureux lorsque Ia surdistension du kyste fœtal devient trop forte ou que ce dernier s’infecte.

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Si l’on demande des précisions sur le début de la grossesse, on y remarque les signes sympathiques communs : nausées, vomissements, etc, mais l’attention est attirée sur l’anomalie des menstruations, symptôme de grande valeur.

Au cours de la grossesse extra-utérine les règles peuvent cesser comme elles peuvent avoir lieu ainsi qu’à l’état normal, de même qu’elles peuvent être simulées soit par des pertes ressemblant à du sang cataménial, soit que la femme ait vu apparaître un suintement rose, strié de sang ou parfois rouillé, le liquide présentant des recrudescences accompagnées de contractions douloureuses et de petites syncopes à répétition dont la constatation constitue un bon signe de probabilité.

Les modifications des règles sont considérées comme le symptôme fonctionnel le plus important. Pinard pose en principe la suspension des menstruations quel que soit le siège de la grossesse, et Dechambre écrit: « La femme enceinte n’est pas plus réglée pendant la grossesse ectopique que pendant la grossesse utérine. Il peut se produire des hémorragies utérines, mais ces hémorragies diffèrent toujours des hémorragies cataméniales par le défaut de périodicité aussi bien que par la quantité et la qualité du sang perdu ».

Les avis ne sont cependant point unanimes et, pour d’autres auteurs, l’état de la menstruation varie selon le sujet : le plus souvent les règles sont supprimées, d’autres fois elles persistent ou sont remplacées par un écoulement séro-sanguin peu abondant, maïs continu.

Enfin Bouilly, Pichevin, Gouilloud et Villard, entre au-

tres, déclarent que la conception peut se produire sans qu’il y ait aucun trouble de la menstruation et que l’âge de la grossesse est souvent inconnu par suite de l’absence de suppression des règles et de tout signe de grossesse, les règles pouvant persister durant les premiers mois de la grossesse ectopique.

A ce sujet Albertin disait, en 1910, à la Société de. Chirurgie de Lyon : « IT est fort difficile pour une femme qui s’observe souvent mal de distinguer ce qui est l'écoulement menstruel d’avec un écoulement accidentel. En cas de grossesse ectopique c’est le plus souvent du sang couleur chocolat qui indique qu’on n’a plus affaire à des règles normales ».

L'inspection fournit peu de renseignements. Le ventre est augmenté de volume, augmentation soit sur la ligne médiane soit dans l’hypocondre droit ou gauche, il est quelquefois plus étalé et la malade présente un faciès plus amaïgri’et un visage moins floride que dans la grossesse normale.

La palpation est fort difficile, car il y a la défense de la paroi abdominale qui en impose pour un utérus contracté. Parfois cependant on a l'impression que le fœtus est sous la peau, impression fausse, car chez la femme maïgre la grossesse intra-utérine donne la même impression. |

Le signe des deux masses est délicat à trouver, surtout si la femme est grasse : on sent alors deux masses, une énorme un peu latérale et élevée dans laquelle on perçoit le fœtus, l’autre plus petite et médiane. Quand on sent ces deux masses, ce qui est exceptionnel, on peut affirmer la grossesse extra-utérine. D’ha-