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bitude le fond de la masse unique correspond à la

hauteur de l’utérus à l’âge présumé de la grossesse.

La mensuration se pratique rarement bien que Depaul ait fait ressortir que, dans la grossesse normale, seule la présentation de l’épaule donnait au ventre un élargissement pareil et qu’il était intéressant de le mesurer régulièrement.

Le toucher combiné devrait permettre, dans la majorité des cas, le diagnostic précis des grossesses extrautérines, mais souvent il n’en est rien, ce point de vue étant souvent plus théorique que pratique. |

Nous n’insisterons pas sur le ramollissement du col utérin ; quant à l'utérus il peut ne pas être senti par suite de la contraction des muscles abdominaux et de son ascension au-dessus de la symphyse pubienne (malgré des examens répétés et soigneux, il ne put être perçu dans les deux observations que nous rapportons) ; dans d’autres cas, il peut être pris pour un fibrome. Parfois aussi ce que l’on prend pour l’utérus n’est autre que le kyste fœtal.

Néanmoins il est certain que toutes les fois que l’on peut percevoir le corps utérin petit à côté d’un gros kyste fœtal, cette constatation permettra le diagnostic, malheureusement on n’est pas en droit de comp-

ter sur ce signe avec une netteté suffisante.

II faut savoir aussi qu’une seule exploration ne suffit pas toujours et qu’on doit renouveler cette exploration à huit ou dix jours d’intervalle, en surveillant la malade mise au repos pendant ce temps.

Quant à la radiographie après injection intra-utérine de lipiodol, il est évident qu’elle a une valeur

absolue, puisqu'elle démontre la vacuité de la cavité utérine avec l’image du squelette fœtal se dessinant en dehors d’elle mais elle n’est possible qu'après la mort du fœtus. Il est bien évident que ce mode d’exploration, quelle que puisse en être la valeur, ne sera jamais pratiqué avec une fréquence très grande à cause des inconvénients qu’il peut présenter au cours des grossesses utérines.

Pour ce qui est de la radiographie simple, Brindeau a insisté sur la position et l’attitude du fœtus qui se présente habituellement en position transversale et les membres le plus souvent étendus contrastant avec l'aspect plus tassé d’un fœtus intra-utérin même en présentation transversale. Il ne faut cependant point s’illusionner sur sa valeur et des discussions récentes à la Société d’Obstétrique de Paris on peut conclure « qu’il ne faut pas demander aux rayons X plus qu’ils ne peuvent donner et laisser croire qu’à partir du moment où le squelette est visible il suffise d’un cliché pour établir le diagnostic de grossesse ectopique. 2 juin 1930 ».

Bref, sans nier l'utilité de la radiographie, il faut reconnaître qu’elle sert surtout à confirmer un diagnostic soupçonné par l’examen clinique.

L’expulsion de la caduque, coïncidant avec des douleurs assez vives, est un bon symptôme quand il existe, bien que discuté par d’éminents accoucheurs. On lit dans la thèse de Maur : « L’examen macroscopique et histologique de la membrane expulsée n’apprend pas grand’chose. On a insisté sur la différenciation de Ia muqueuse utérine hypertrophiée dans les cas de dys-

So

ménorrhée membraneuse. Frérikel prétend qu’on ne peut affirmer par l’examen histologique de la caduque l’existence d’une grossesse ectopique ».

Enfin l’apparition des phénomènes dits de faux travail, qui coïncident en général avec lobitus fœtai, peuvent en imposer pour les manifestations normales d’un accouchement de fœtus intra-utérin. Toutefois on est surpris de voir que ces contractions abdominales ne s’accompagnent d’aucune dilatation et que le fœtus reste retenu dans la cavité abdominale. Il est certain que l’apparition de ce faux travail suivie d’une rétention prolongée d’un fœtus mort doit faire penser à la possibilité d’une grossesse ectopique et orienter la thérapeutique.

Le toucher intra-utérin est un procédé utile dans les cas où il y a des difficultés considérables à poser le diagnostic d’une manière précise.

Il n’est pas, en effet, sans intérêt de s’assurer que l'utérus augmenté de volume est vide. On peut s’en assurer par le cathétérisme pratiqué avec toutes les précautions usuelles (en employant, par exemple, une petite bougie de Hégar). L’état de plénitude ou de vacuité de l’organe est par là constaté, ainsi que la hauteur de l'utérus.

Mais le procédé instrumental n’est pas sans danger : constater que l’utérus est vide, c’est bien, maïs dans les cas d’un utérus gravide, l’introduction d’un cathéter peut amener des dégâts sérieux. En tous cas, on doit pratiquer cette exploration avec douceur et méthode en se méfiant d’une erreur toujours possible de diagnostic.

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Tarnier préfère à cette investigation instrumentale, par trop dangereuse, le toucher digital intra-utérin. Ce procédé n’est pas toujours praticable, souvent dangereux, ainsi que le fait remarquer Pinard. Rarement en dehors du faux travail, les orifices externe et interne du col utérin sont assez entr’ouverts pour livrer passage au doigt sans dilatation préalable. Lorsque le diagnostic présente de grandes difficultés, ce procédé est à retenir, mais seulement dans ces cas, en raison des accidents qu’il peut provoquer.

Cette exploration, à moins de contre-indications

formelles, doit être pratiquée sous anesthésie générale ; c’est là une précaution qui rend l’examen beaucoup plus facile. Il est hors de doute que cet examen pratiqué avec la discrimination nécessaire doit être considéré comme très important parce que pathognomonique. Soit dit sans anticiper, les deux observations que nous allons publier paraissent confirmer cette manière de voir.

. La grossesse extra-utérine est une affection bien connue en théorie, mais qui affecte en pratique des formes si capricieuses et si irrégulières, sans aucun symptôme pathognomonique, qu’on rencontre encore un grand nombre d’erreurs de diagnostic. Nous croyons donc opportun de publier les deux observations dont nous avons parlé, ce qui nous permettra de discuter à leur propos les éléments qui nous ont paru les plus probants pour le diagnostic de la grossesse extra-utérine prolongée jusqu’à terme.

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