CHAPITRE II

Observations

OBSERVATION I (inédite) (Hôpital de la Charité) Service du Professeur VoRoN

M": P..., 32 ans, entrée le 17 avril 1930.

Le 17 avril, à l'entrée à l'hôpital :

Il s’agit d’une femme de 32 ans, sans antécédents particuliers : son père est mort à 67 ans de cause ignorée, sa mère à 53 ans cardiaque, un frère à 46 ans des suites de la guerre ; elle a un frère et trois sœurs en bonne santé. Elle fut nourrie au sein maternel, commença à marcher à un âge indéterminé et fut réglée depuis 15 ans d’une façon irrégulière. Elle jouit d’une bonne santé habituelle, n’a pas de varices, a des seins bien conformés mais présente de l’albumine dans les urines et de l’œdème des membres inférieurs. La ges-

tante prétend avoir fait une fausse couche sans incidents en 1918.

Actuellement, grossesse de 8 mois, les dernières règles étant du 18 août 1929. Accouchement probable : 28 mai. A l'examen obstétrical on note un ventre étalé avec des signes d’hydramnios et un utérus médian avec parois résistantes. Le fœtus est en présentation du siège ; les bruits du cœur sont bien néts et normaux.

26 avril. — Quelques jours après son entrée dans le service, la malade présente de violentes douleurs abdominales avec réaction péritonéale, des signes d’occlusion, une température à 39°9 un état général très mauvais, tous symptômes pour lesquels elle est montrée au Docteur Montel qui, étant donné l'incertitude du diagnostic et la gravité de l’état, préfère l’abstention opératoire.

Du reste le traitement médical, toni-cardiaque, sérum hypertonique, améliore assez rapidement l’état de la malade, suffisamment pour que le 29 avril on tente, sous rachi-anesthésie, une évacuation rapide de l'utérus, l’enfant étant toujours vivant.

Mais on ne parvient qu’à grand’peine à introduire un doigt dans le col de l'utérus ; on n’obtient aucune dilatation de ce col qui paraît complètement rigide et on ne peut même pas placer une bougie de Krause.

Dans la nuit qui suit ces tentatives, la malade expulse un lambeau grand et épais que l’on pense devoir être un lambeau de placenta et cependant ne fait pas les eaux (l'interprétation ultérieure montrera une caduque utérine).

Après nouvelle discussion d’une intervention abdo-

minale, on se décide à attendre le terme, d'autant plus qu’une radiographie fœtale montre un fœtus semblant mal formé avec un certain degré d’hydrocéphalie.

Dans la suite on voit apparaître des signes nets d'hydramnios avec flot, tandis que l’état général de la malade devient beaucoup plus satisfaisant et qu’une nouvelle radiographie montre que l'enfant, qui est toujours vivant, semble moins malformé qu’il n’avait paru au premier examen.

Le 2 juin. — La malade dit ne plus sentir bouger et l’on ne perçoit plus les battements du cœur qui étaient très nets les jours précédents.

Le 19 juin. — Devant l’absence de travail, bien que la malade ait dépassé son terme de près de trois semaines, et, surtout, devant l’apparition d’une température à grandes oscillations avec retentissement sur l’état général, on se décide à intervenir.

Le Professeur Voron fait, sous anesthésie générale à l’éther, une nouvelle dilatation du col et il est très surpris de pénétrer dans un petit utérus manifestement indépendant de la cavité où se trouve contenu le fœtus. L'hypothèse d’une grossesse abdominale est immédiatement envisagée et on décide une laparotomie immédiate.

Intervention du Professeur Villard et du Docteur Montel. — Grande Ilaparotomie médiane. On tombe sur une poche kystique qui contient le fœtus. Cette poche est en adhérence complète mais lâche avec le péritoine pariétal. On incise la poche qui contient, en plus des débris butyreux habituels, un liquide infectieux de coloration louche. On extrait le fœtus ma-

céré ; le placenta inséré à la partie supérieure est laissé en place en raison de l’absence de tout commencement de décollement et en raison des craintes d’augmentation des chances de diffusion septique par les breches vasculaires du décollement. Les parois de la poche paraissent uniquement constituées par des membranes amniotiques doublées d’exsudats péritonéaux. On est surpris à la fin de l’opération de trouver dans la moitié droite de l’abdomen une tumeur allongée remontant jusqu'aux fausses côtes, donnant l'impression de la cavité utérine contractée.

Il est difficile d’interpréter la disposition anatomique qui peut être considérée soit comme l’accouchement intrapéritonéal de l’œuf complet en travers de la paroi utérine rompue ou d’un utérus didelphe dont Ia partie gravide serait également rompue.

Le 21 juin. — Devant le mauvais état de la malade, la persistance d’une température très élevée, la fétidité extrême de l’écoulement par la mèche de drainage, le Professeur Villard se décide à intervenir pour extraire le placenta. On extrait un placenta infect, avec des poches purulentes sous-jacentes. Large drainage de la cavité péritonéale suppurante.

Décès de la malade dans la soirée, par collapsus rebelle à tous les traitements.

Nécropsie du fœtus le 20 juin :

Le fœtus extra-utérin extrait par laparotomie est macéré, il pèse 3 k. 500. Il présente des déformations dues à la compression : 1° double pied bot varus avec enroulement ; 2° limitation des mouvements du coude gauche dont l’extension complète est impossible ; 3°

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inflexion latérale gauche très marquée de la colonne vertébrale réduisant considérablement la capacité de l’hémithorax gauche. Il semble que le fœtus ait subi une incurvation latérale du tronc à convexité gauche. Il n’y a pas le malformations viscérales.

Autopsie de la femme P..., le 22 juin 1930. — A l’ouverture de la cavité abdominale, on tombe sur une vaste cavité située au-dessous des anses grêles refoulées sous le diaphragme par une cloison d’adhérences péritonéales qu'avait créées le placenta à ce niveau.

La cavité, qui contenait l’œuf entier, remonte donc jusqu’à l’épigastre, plus haut à droite qu’à gauche. On incise davantage la paroi et on explore cette cavité qui n’a été qu’en partie vidée de son contenu (fœtus, puis placenta). On se porte vers l’utérus et on constate que celui-ci est absolument normal, de dimensions légèrement accrues, comme il est de règle dans les cas de grossesse ectopique.

La trompe droite n’est pas trouvée d'emblée, quant à la trompe gauche elle est très volumineuse, de la taille d’une aubergine ct semble avoir été distendue plus qu’elle ne l’est actuellement. Elle est dirigée en haut et à droite, tordue sur son axe et il est facile de constater qu’elle occupe une partie de la cavité contenant l'œuf auparavant.

Elle porte à sa partie supérieure et postérieure une perforation de la dimension d’une pièce de cinq francs environ, dont les bords sont irréguliers et déchiquetés. C’est, sans aucun doute, par cet orifice que la masse fœtale a passé de la cavité tubaire dans la cavité péritonéale à une époque où elle était peu volumineuse encore.

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Le placenta, primitivement intra-tubaire, aurait donc secondairement contracté son insertion péritonéale.

La trompe contient encore une petite quantité de sang noirâtre et sa muqueuse est turgescente autant qu'on peut en juger, étant donné l’état de putréfaction des organes abdominaux qui sont entourés de pus.

Quant à la trompe droite, refoulée par la masse salpingienne gauche, elle plonge en arrière dans le petit bassin.

On peut donc en conclure qu’il s’est agi d’une grossesse tubaire gauche, rompue, avec passage de l’œuf dans la cavité abdominale et insertion secondaire du placenta sur la paroi supérieure de la cavité constituée par les exsudats péritonéaux refoulant en haut l'intestin et le péritoine pariétal.

OBSERVATION II Service du Professeur VORON

Mre F. À., 36 ans, entrée le 21 juin 1930.

Cette malade est envoyée par le Docteur Banssillon pour douleurs abdominales vives, au septième mois d’une grossesse.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ; la parturiente n’a jamais eu de maladies graves.

Antécédents obstétricaux :

En 1918, grossesse qui se termina sans incidents par