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OBSERVATION V (D' R. Gouverneur)

M. G.., 27 ans, lieutenant au Maroc.

En 1931, se sent fatigué, souffre dans ia région du testicule droit et, à ce moment, on pose le diagnostic de tuberculose de l’énididyme et une longue convalescence est accordée. On veut même réformer ce malade. Il n’y a dans ses antécédents aucune trace de tuberculose, ni d’ailieurs aucun signe d'infection à pyogènes.

Revu un mois et demi après, le malade présente des lésions analogues. Nous avons l’occasion de l’examiner en novembre 1932 : l’état général est excellent, les urines sont claires, sans filaments. Blennorragie à l’âge de 17 ans. Depuis, aucun écoulement. On constate un épididyme présentant une très légère induration au niveau de la queue; induration souple, élastique. Le canal déférent est normal, pas d’hydrocèle. La prostate et la vésivule séminale sont normales.

Ur examen direct et une culture des urines ne décèlent aucun microbe, mais, après massage, le premier jet d'urine montre la présence de staphylocoques dorés, et, rétrospectivement, nous pensons qu'il s'agissait d’une épididymite à staphylocoques qui a été indûment prise pour de la tuberculose.

SYMPTOMATOLOGIE

Centrant ioujours notre étude sur le diagnostic entre épididymite chronique staphylococcique et épididymite tuberculeuse, nous retiendrons surtout les signes cliniques et les examens de lsboratoire caractéristiques de l’épididymite staphylococcique, qui permettent de faire d'elle une individualité clinique bien déterminée.

Le début de cette affection chronique est en général rapide, d’allure relativement aiguë. En tout cas, il peut presque à tous coups, comme il relève des observations citées plus haut, être nettement repéré et situé dans le temps par le malade. Ce début se fait par une augmentation de volume de la masse épididymo-testiculaire et quelques douleurs, qui, pendant quelque temps, vont rester assez aiguës, présentant parfois des paroxysmes qui irrad'ent le long du cordon, jusque dans la région lombaire. Cette douleur cédera ensuite, ne se manifestant plus dans la suite de l’évolution que par un peu de pesanteur au niveau des bourses.

Cette douleur, qui est un signe précoce et constant, est souvent le premier symptôme qui attire l’attention.

Parallèlement, le malade peut présenter une élévation de température, parfois assez marquée, jusqu’à 40°. Mais c’est un signe extrêmement variable, auquel on ne peut vraiment pas attacher de valeur. Marquée, prolongée, dans l’observation 1, elle est totalement absente dans l’observation IL

Devant ce tableau, nous sommes loin des signes de début de l’épididymite tuberculeuse, où le début exact des lésions, sans phénomènes douloureux, est impossible à préciser, et où c’est seulement par hasard que le

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malade a découvert un jour une grosseur à côté de son testicule.

Si, au début de l’épididymite staphylococcique, la sensibilité est extrêmement vive spontanément et au palper, accompagnée d’un peu de rougeur et d’æœdème des tésguments, très rapidement tous ces signes s’amendent et il ne reste plus que les signes physiques d’une lésion chronique.

Et c’est à ce stade que résident et l’intérêt et la difficulté du diagnostic avec les lésions tuberculeuses. Les sisnes sont en effet à peu près comparables, ne présentant pas de différence nette. Seuls quelques points de détail permettront à des examens minutieux et attentifs de les distinguer.

L’épididyme, pris en masse, coiffe le testicule. Il est uniformément augmenté de volume, de consistance ferme, bosselée. En somme, c’est le classique « cimier de casque ».

On à pu observer des formes où l’augmentation de volume était spécialement marquée à la queue de l’organe ou à la tête, de même que la forme bipolaire n’est pas rare.

Le testicule est parfois un peu augmenté de volume, mais le plus souvent normal,

Îl n’y a presque jamais de lame d’hydrocèle dans la vaginale.

Le cordon présente un peu de funiculite, Mais, là est le point essentiel, le canal déférent reste normal, ou très peu épaissi. Jamais il n’est induré, jamais il ne présente un aspect en noyaux, « moniliforme ».

C’est ici que réside le point important, le seul signe différentiel de la clinique de cette lésion staphylococcique chronique avec la tuberculose.

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La prostate paraît normale et les urines sont claires.

La recherche des antécédents du malade prend alors toute son importance.

Si le malade présente des antécédents de blennorragie, il faut rechercher si elle a été complètement guérie et n’a pas laissé des lésions d’uréthrite chronique à microbes banaux, qui secondairement aurait pu produire l’épididymite. Îl ne s'agirait pas alors en ce cas d’épididymite primitive. D'ailleurs cette épididymite s’accompagne toujours d’urines louches ou claires, mais avec de nombreux filaments. Elle est donc d’un diagnostic facile.

Ce qui est beaucoup plus important, c’est la recherche d'une manifestation staphylococcique relativement récente de grande valeur pour asseoir le diagnostic, une poussée de furoncles, un anthrax, une otite, un panaris, une folliculite.

Dans nos observations, nous avons relevé : une fois une série de furoncles, une fois une otite, une fois un anthrax. Dans les deux autres, l’épisode staphylococcique manquait. Dans la littérature, sur 15 cas d’épididymites à staphylocoques en apparence primitives, 3 cas avaient été précédés de furoncles (2 d’anthrax, 1 d’un phlegmon de l’éminence thénar), 9 cas n’avaient présenté dans leurs antécédents aucun foyer de staphylocoques.

Un important élément de diagnostic, et pratiquement le seul vraiment certain, est apporté alors par la recherche au laboratoire du staphylocoque dans les urines prélevées aseptiquement et dans celles du premier jet après massage de la prostate, par la culture et les examens histo-bactériologiques.

La présence de microbes banaux dans la sérosité uréthro-prostatique n’a qu’une valeur relative. Aussi, pour