MOYENS DE DIAGNOSTIC

On a vu par ce qui précède la ressemblance de ces formes avec. la tuberculose, et on devine la difficulté du diagnostic.

Signalons d’abord de façon un peu plus précise les formes de tuberculose pulmonaire simulées par ces pneumonies prolongées : elles sont essentiellement au nombre de deux :

: a) La tuberculose banale de type adulte à début aigu pneumonique : on sait en effet que le début aigu est fréquent au cours de la tuberculose de l’adulte

(environ 50 % des cas), cependant les signes fonction-

nels du début sont en général moins nets et moins intenses que dans la pneumonie pneumococcique, et l’évolution se fait habituellement vers l’excavation rapide du foyer. Cependant, rarement, elle peut se faire vers la résolution complète. |

b) Les épituberculoses à forme lobaire aiguë. On sait que les épituberculoses sont des processus pneumoniques, curables, apparaissant tôt après la primoinfection tuberculeuse, au cours de la période primaire ou de la période secondaire, et rencontrées surtout dans l’enfance ou la seconde enfance, mais parfois aussi chez l’adulte.

Les épituberculoses peuvent avoir une localisation lobaire et un début aigu. Radiologiquement elles donnent une opacité homogène plus ou moins dense, étendue à tout un lche ; supérieur ou inférieur, donc une image analogue à celle d’une pneumonie.

Cliniquement il peut y avoir un début brusque après lequel la température se maintient entre 39° et 40° accompagnée d’une toux sèche, d’un peu d’oppression et d’un état général beaucoup moins touché que dans les pneumonies ordinaires. Les signes physiques sont en général limités à de l’obscurité respiratoire avec matité. Parfois il existe un souffle à timbre doux ou rude avec râles fins. La température reste élevée de 3 à 6 semaines habituellement, puis baisse lentement. Le foyer se résoud ensuite progressivement en un temps variant de six à dix-huit mois ; il peut exister des séquelles radiologiques minimes.

Voyons maintenant les principaux signes permet-

tant le diagnostic des pneumonies prolongées et de la tuberculose.

1° Mode de début. — Le début de la tuberculose est rarement aussi brutal que celui de la pneumonie pneumococcique. Il est souvent précédé des signes d’imprégnation tuberculeuse, et parfois, plus anciennement encore, par d’autres manifestations de tuberculose. Dans les cas d’épituberculose on peut trouver un contage net et récent.

2° Signes cliniques à la période d'état. — La tuberculose a habituellement une symptomatologie plus bâtarde que la pneumonie pneumococcique : la température est plus irrégulière, les crachats sont plutôt muco-purulents que rouillés, les signes d’auscultation sont moins caractéristiques. L’herpès est un signe extrêmement important en faveur de la pneumonie et contre la tuberculose. Cependant il n’est peut-être pas aussi caractéristique qu’on a bien voulu le dire.

3° Evolution. — Dans le cas de tuberculose pneumonique, l’évolution se fait presque toujours et assez vite vers la formation d’une ulcération facilement décelable radiologiquement. Elle ne se fera qu’exceptionnellement vers la résolution progressive (foyer pneumonique curable).

L'évolution des épituberculoses sera au contraire analogue à celle des pneumonies prolongées, elle ne permettra guère la différenciation. Cependant, dans ce dernier cas, il est rare de ne pas constater une ébauche de crise au neuvième jour ; enfin la dispari-

tion complète de l’opacité radiologique en quelques mois, sans aucune séquelle, sera également plutôt en faveur de la pneumonie prolongée, mais il ne s’agit pas là d’un argument absolu.

4° Recherche du bacille tuberculeux. — Dans la tuberculose pneumonique, le B. K. pourra facilement être mis en évidence, soit immédiatement, soit au bout de peu de temps d’évolution. Au contraire, dans les épituberculoses, la preuve bactériologique sera difficile à obtenir, le tubage gastrique avec homogénéisation ne montrera qu’exceptionnellement des bacilles.. Il faudra recourir à la culture des crachats et à l’inoculation au cobaye qui seront positives dans environ 60 % des cas (Dufourt et Brun).

Les réactions tuberculiniques seront toujours pratiquées en cas de doute : positives, elles n’auront pas. de valeur (sauf en cas de virage récent, permettant de penser à une primo-infection). Mais négative avec persistance, elles seront un argument énorme contre la tuberculose.

Enfin, l’examen bactériologique des crachats montrant des pneumocoques nombreux et à l’état pur. sera également en faveur de la pneumonie.

On voit donc que devant un syndrome de pneumonie prolongée sans bacille tuberculeux dans les crachats, il n’existe aucun élément absolu de diagnostic. Celui-ci ne sera possible que grâce au groupement de différents symptômes qui permettra de le faire pencher dans un sens ou dans un autre. Mais, dans un

certain nombre de cas, cependant, il sera pratiquement impossible, et devra rester en suspens.