I. — CAUSES LES PLUS IMPORTANTES D'ERREURS DE DIAGNOSTIC

La lecture de nos observations met en évidence un petit nombre de causes générales d’erreurs de diagnostic.

1° Importance trop faible attachée à la négativité persistante des bacilloscopies.

Cette cause d’erreur est extrêmement importante. On sait en effet que dans toute expectoration persistante, l’absence complète de bacilles (lorsque la recherche est effectuée selon certaines règles que nous verrons au chapitre suivant) a une valeur considérable contre la tuberculose et doit faire envisager d’au-

tres diagnostics. Cette valeur est encore plus grande lorsque l’expectoration est purulente et abondante. Dans plusieurs de nos cas cependant, le résultat négatif de la bacilloscopie pratiquée dans ces conditions n’avait pas fait mettre en doute le diagnostic de tuberculose.

2° Ensuite vient la tendance, trop fréquemment observée, à considérer certains symptômes ou aspects cliniques comme entraînant à eux seuls, avec certitude, le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

a) Il s’agit dans certains cas d’aspects radiologiques, tels qu'image cavitaire, semis miliaire généralisé, opacité plus ou moins étendue, surtout à topographie lobaire, alors que l’on sait actuellement que chacun de ces aspects peut également être observé dans de nombreuses affections non tuberculeuses.

b) Dans d’autres cas, il s’agit de symptômes cliniques tels qu'hémoptysie ou pleurésie séro-fibrineuse. Certes, ces manifestations sont le plus souvent en relation avec la tuberculose, mais elles peuvent aussi avoir d’autres origines auxquelles il faut savoir parfois penser.

c) Dans d’autres cas encore, il peut s’agir d’un syndrome pulmonaire subaigu cu chronique quelconque, mais entrecoupé de poussées aiguës.

Signalons aussi, bien que ce soit un peu en dehors de notre sujet, la fréquence avec laquelle est porté le diagnostic de tuberculose devant l’association d’asthénie, de température subfébrile et d’accentuation radiologique de la trame, alors que l’on sait le nombre

d’affections pouvant provoquer de l’asthénie et une: température subfébrile, et la difficulté qui existe à apprécier cette accentuation de la trame.

3° Nous ne saurions maintenant trop insister sur les erreurs causées par l’insuffisance de l’examen gènéral du malade ou par la trop faible importance qui lui est attachée. Dans plusieurs de nos observations, un examen clinique complet du malade aurait fait découvrir des symptômes tels que métastase d’un cancer ou lésion cardiaque, et en conséquence aurait permis une orientation exacte du diagnostic. De même, la recherche attentive de tous les antécédents personnels et familiaux du malade peut faire penser à certaines affections : syphilis et silicose entre autres.

4° Manque d’examens complémentaires. — Enfin il faut parfois incriminer le manque d’examens complémentaires, alors que ceux-ci, dans bien des cas douteux, auraient pu aider à l’établissement d’un diagnostic exact. Nous ne pourrons citer tous ces examens et ne mentionnerons que quelques-uns des plus importants :

a) Réactions tuberculiniques.

Un certain nombre des malades dont nous citons les observations avaient des réactions tuberculiniques négatives, ce qui est un argument contre la tuberculose et a même parfois une valeur d'orientation vers la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann. Nous examinerons au chapitre suivant, de façon plus approfondie, la valeur que présente une réaction tuberculinique négative contre le diagnostic de tuberculose. Bor-

nons-nous ici à dire que ces réactions doivent être pratiquées chez tout malade soupçonné de tuberculose et chez qui on ne trouve pas de B. K.

b) Méthodes complémentaires d'exploration des votes respinatoires.

Il en est de nombreuses. Nous rappellerons simplement l’intérêt pourtant bien connu de la bronchographie lipiodolée lorsque l’on soupçonne une bronchectasie, Cet examen est simple, réalisable par tout médecin et permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic. Et pourtant, parmi les malades atteints de bronchectasie envoyés en sanatorium et que nous avons reçus, aucun n’avait subi cet examen.

c) Examens complémentaires de laboratoire.

Nous ne citerons ici que les examens complémentaires des crachats et la réaction de Bordet-Wassermann. On a vu, dans les chapitres précédents, l’intérêt que présente la découverte dans l’expectoration, d’une flore monomicrobienne, de spirochètes nombreux ou de champignons.

D’autre part, dans tous les cas où l’on peut soupconner la syphilis pulmonaire, la réaction de Bordet- Wassermann est à pratiquer ; nous n’avons pas besoin d’y insister.