II. — DEGRE DE DIFFICULTE DU DIAGNOSTIC
Les causes vues plus haut ont été dans la plupart des cas à l’origine de l’erreur de diagnostic. Mais il
Taut nous demander maintenant si cette erreur était toujours évitable. En effet, la difficulté du diagnostic st variable suivant plusieurs facteurs :
1° Variation de la difficulté du diagnostic suivant l'affection en cause.
a) Certaines affections doivent le plus souvent être éliminées facilement grâce à leur fréquence et à leur symptomatologie typique qui permettent d’arriver vite à un diagnostic précis : ainsi la bronchectasie.
b) D’autres affections sont au contraire difficiles à reconnaître surtout à un premier examen, étant donné leur rareté ou la nécessité d’une mise en observation prolongée et de différents examens complémentaires pour leur diagnostic. Ainsi il semble diffi- <Cile d'arriver à un premier examen, au diagnostic de kyste aérien du poumon.
Et même dans les meilleures conditions, il n’est pas toujours possible, devant un cas donné, d’arriver à un diagnostic certain ou même probable. Nous avons ainsi observé une malade présentant une opacité arrondie intra-pulmonaire dont l’étiologie exacte ne pût être précisée malgré la mise en œuvre de nombreux procédés d’investigation, y compris un pneumothorax et une pleuroscopie de diagnostic.
De plus, dans certaines des observations qui précèdent, le diagnostic indiqué n’est que probable et donne lieu à certaines réserves.
Il est également infiniment probable que certaines erreurs de diagnostic échappent encore durant le séjour en sanatorium, soit que le diagnostic de tuber-
culose ait été porté à tort, soit que le diagnostic n’ait pu être précisé.
2° Variation de la difficulté du diagnostic avec les conditions dans lesquelles travaille le médecin chargé du dépistage.
a) Dans les hôpitaux, et dans les cas où tous les moyens d'investigation, y compris parfois une observation prolongée, peuvent être employés, on arrive, le plus souvent, à préciser le diagnostic.
b) Au contraire, les médecins praticiens et les médecins de dispensaire rencontrent, dans l’examen des. malades, de nombreuses difficultés qui s’opposent souvent à l’obtention d’un diagnostic exact.
Prenons ainsi le cas des dispensaires. Dans ces établissements, en effet, les malades ne peuvent habituellement être examinés aussi souvent qu’il le faudrait pour l’obtention d’un diagnostic rigoureux. Fréquemment, ils ne peuvent ou ne veulent venir consulter qu’une seule fois, et la décision d’un envoi en sanatorium doit donc être prise immédiatement.
Dans bien des cas aussi, on ne peut pratiquer qu’une seule bacilloscopie et non des examens en série ; on ne peut donc toujours attacher de valeur au résultat négatif de cette bacilloscopie.
Les investigations complémentaires nécessaires pour le diagnostic de certaines affections pulmonaires ne peuvent souvent être entreprises, et, surtout, l’observation suffisamment prolongée indispensable pour l'identification d’autres affections est fréquemment impossible.
3° Conclusion. — Intérêt de la mise en observation en milieu sanatorial.
a) Pour toutes ces raisons, on comprend que des erreurs de diagnostic soient parfois inévitables, dans ces conditions, malgré toute la compétence et le zèle des phtisiologues des dispensaires.
- Aussi nous pensons que, toujours dans ces conditions, dès que la tuberculose paraît suffisamment probable, on peut utiliser avec profit la mise en observation dans un sanatorium. Là, le diagnostic pourra, dans la plupart des cas, être précisé. S’il s’agit de tuberculose et qu’un traitement soit jugé nécessaire, il pourra être entrepris dans les meilleures conditions. S’il s’agit d’affections non tuberculeuses des poumons, le malade, sauf cas particulier, quittera le sanatorium dès le diagnostic établi. Il sera, au besoin, orienté vers un établissement spécialisé où son affection pourra être traitée au mieux. Ainsi plusieurs de nos observations montrent l’intérêt pour le sanatorium de la collaboration avec un service spécialisé de chirurgie thoracique comme celui du Professeur Santy à Lyon.
Le départ du malade du sanatorium, lorsque le diagnostic d'affection non tuberculeuse est établi, ne nous paraît pas devoir provoquer de difficultés si le médecin du dispensaire a prévenu le malade que l’envoi en sanatorium n'avait qu’un but de mise en observation.
Une seule contre-indication absolue nous semble exister à cette mise en observation en sanatorium : la négativité des réactions tuberculiniques : fait qui exposerait le sujet à la primo-infection tuberculeuse.
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Au contraire, pour des sujets allergiques, les risques de contamination tuberculeuse nous paraissent négligeables. Nous examinerons d’ailleurs ce point dans le dernier chapitre.
b) Dans les hôpitaux et les sanatoria où ne se présentent pas les mêmes inconvénients que dans les Gispensaires, le diagnostic peut, habituellement, être précisé. Aussi il paraît regrettable que certains de nos malades, atteints de bronchectasie à symptomatologie classique, avaient déjà fait plusieurs séjours en sanatorium où ils avaient toujours été considérés comme
tuberculeux.
Après avoir étudié les erreurs de diagnostic, il nous faut envisager maintenant d’une façon générale le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, soit par les moyens bactériologiques et biologiques, soit par la clinique.
