OBSERVATIONS
OBSERVATION I. — Angeville, N° 3452. __ Mile B..., 19 ans, entrée le 12-10-33.
Bonne santé apparente durant l’enfance. A 13 ans : brusque hémoptysie ayant duré 3 jours, sans toux ni fièvre, ni expectoration. Pas de consultation médicale.
En mars 1933, se produisit une seconde hémoptysie, assez abondante (2 à 3 verres), survenue après une courte période (8 jours) de sueurs nocturnes, asthénie, frissons et point de côté gauche. Température subfébrile, ni toux, ni expectoration. Bacilloscopie négative. Cependant après une visite au dispensaire, un médecin conseille une mise en observation en sanatorium, afin d’arriver à un diagnostic précis.
Après 6 mois de séjour, la malade est engagée comme employée par le sanatorium.
Son état est toujours resté analogue depuis. Il n’existe habituellement ni toux, ni expectoration, l’état général est moyen, les fonctions digestives sont normales.
L’auscultation fait entendre, dans les fosses épineuses gauches, une respiration un peu rude avec quelques râles. Dans la région axillaire et en avant sous la clavicule, la respiration est simplement un peu rude avec quelques frottements. À droite, dans les fosses épineuses, il existe quelques râles secs inconstants, vraisemblablement transmis.
La radiographie a toujours montré la même image :
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dans la région sous-claviculaire interne gauche, il existe un contour à peu près circulaire, très net, circonscrivant une perte de substance des dimensions d’une orange. Le dessin pulmonaire normal est bien visible à ce niveau. Ce contour est unique, sauf à sa partie externe où il est nettement formé de deux lignes séparées. A l’intérieur de cette cavité, et à sa partie inférieure, il existe une masse ellipsoïde à grand axe horizontal, libre à l’intérieur de la cavité et mobile suivant les positions de la malade comme le montrent la radioscopie et la radiographie pratiquées la tête en bas Il n’existe pas d’autre anomalie sur la radiographie de face. La radiographie pulmonaire de profil confirme l’existence de la perte de substance et montre sa situation très antérieure, on la voit presque accolée aux arcs costaux de la région sous-claviculaire. Elle a la méme forme que sur la radiographie de face. Le corps libre intra-cavitaire est également bien visible. Il a, dans cette position, vaguement la forme d’un cœur de carte à jouer, à pointe inférieure. Une bronchographie lipiodolée n’a pas permis d’injecter la cavité. Une tomographie confirme les données fournies par la radiographie sur la situation du kyste, sans apporter de nouvelle constatation. En particulier, elle ne montre pas d’autre image kystique.
D'autre part, depuis l’arrivée à Angeville, on a noté à plusieurs reprises des poussées infectieuses intra-cavitaires. De tels accidents se sont produits en novembre 1935, décembre 1937 et octobre 1939. Ils ont toujours eu la même symptomatologie : élévation rapide de la température à 40° où elle reste en plateau pendant quelques jours, apparition à ce moment d’un niveau liquide intracavitaire, puis d’une expectoration purulente non bacillifère. Ensuite : chute de la température en lysis, et retour progressif à la normale avec disparition du niveau liquide intra-cavitaire.
En décembre 1937, un examen bactériologique complét
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de l’expectoration a été pratiqué. Les cultures ont donné lieu au développement d’un streptocoque, d’un pneumocoque, d’un pneumo-bacille et d’un bacille à Gram négatif n'ayant aucun caractère des bacilles habituellement pathogènes. Une inoculation au cobaye a été négative.
En résumé, il s’agit certainement d’un kyste aérien de moyen volume du poumon gauche, révélé par une hémoptysie, et présentant à intervalles très éloignés des poussées d'infection. Le seul point un peu particulier est l’existence du corps libre intra-cavitaire. Nous avons relevé deux observations un peu analogues de kystes aériens avec masse opaque incluse ou voisine : dans le premier cas, Pierre Bourgeois, cliniquement, avait admis la probabilité d’une tumeur bénigne intra-kystique. Dans le second cas, Etienne Bernard avait pu vérifier anatomiquement qu’il s'agissait d’un kyste dermoïde. Ces deux diagnostics peuvent être envisagés à propos de notre cas, l’un et l’autre avec vraisemblance.
OBSERVATION II. - Savoie, N° 753. — Mme R. M... 29 ans.
Dans les antécédents héréditaires et personnels, il n’y a rien à signaler. Cette malade est mère de deux enfants âgés de 5 et 2 ans, bien portants.
Le début apparent de la maladie remonte à mars 1939, par une « grippe » avec toux, expectoration muco-purulente assez abondante, pas de fièvre, mais asthénie assez importante et amaigrissement de 6 kgs.
Un examen radiologique montre une ulcération du poumon gauche.
On conseille le sanatorium.
A l’entrée au Sanatorium de « La Savoie », la toux est peu fréquente, l’expectoration réduite à 4 ou 5 crachats par jour, la température est aux environs de 37°5-37°7 le soir ; il existe quelques troubles digestifs, les règles sont normales. L'état général est assez altéré : poids 43 kgs 400, taille 1 m. 54.
L’auscultation des poumons montre à gauche une obscurité de tout l’hémithorax sans anormaux. À droite, la respiration est normale.
Le reste de l’examen clinique ne montre rien d’anormal.
La radiographie pulmonaire montre à gauche une perte de substance volumineuse, à contour net, piriforme à grosse extrémité inféro-interne, à grand axe légèrement oblique en bas et en dednas. L’extrémité supérieure se projette dans la partie postérieure du sixième espace, l'extrémité inférieure, dans la partie postérieure du neuvième espace, la partie inféro-interne chevauche un peu sur l’ombre cardiaque.
Il n’existe aucune modification péri-cavitaire ni aucune autre anomalie du poumon gauche. Cette perte de substance a un siège postérieur comme on le vérifie facilement en radioscopie : elle est mieux visible dans la position oblique antérieure gauche.
L’expectoration reste peu abondante, par moments fétide. la bacilloscopie est toujours négative, la flore microbienne ne comprend que quelques coccis peu caractéristiques.
Aussi on commence à mettre en doute la nature tuberculeuse de cette cavité, et on décide de mettre en œuvre d’autres méthodes d'investigation.
Un pneumothorax artificiel gauche de diagnostic est créé le 31 juillet 1939. Le décollement est partiel, il existe une symphyse postérieure, on ne voit aucune modification au niveau de la cavité et du parenchyme avoisinant. Le pneumothorax est abandonné sans incident.
Le 10 novembre est pratiquée une bronchographie lipiodolée. Le poumon gauche est bien imprégné, mais le lipiodol ne pénètre pas à l’intérieur de la cavité. Il n’existe pas d’anomalie bronchique.
Le diagnostic de kyste aérien du poumon est posé à cemoment.
Le malade quitte le sanatorium après 6 mois de séjour.
L'état général s’est amélioré. Le poids a augmenté de 8 kgs. Même aspect radiologique. L’expectoration demeure réduite mais fétide sans germe déterminé.
On conseille à la malade une lobectomie.
Ensuite Mme R. M. entre à l’hôpital Edouard-Herriot de Lyon dans le service du Pr. Savy. Le diagnostic de kyste aérien est confirmé ; une bronchoscopie et une tomographie sont pratiquées mais sans apporter de nouveaux renseignements.
Vers le mois de mars 1940, se produisit, à l’occasion des règles, une poussée infectieuse intra-kystique avec tempé-. rature élevée et oscillante et expectoration très fétide ; mais cet épisode n’eut pas de suite.
La lobectomie est décidée, et acceptée par la malade ; elle est précédée de la reprise du pneumothorax gauche.
Opération le 10 mai 1940 (Pr. Santy) : lobectomie du lobe inférieur gauche en un temps, réalisée dans d’excellentes conditions techniques.
Les suites opératoires furent très simples : en quatre jours le lobe supérieur gauche s’hypertrophiait et arrivait à occuper tout l’hémithorax. Un mois plus tard, la malade repartait chez elle dans un village de moyenne montagne. Elle continue à faire une cure sérieuse : plusieurs heures de repos allongé chaque jour, avec une excellente nourriture. Très vite, elle se sent complètement remise, mais n’en continue pas moins la cure.
En octobre 1940, se produisit un épisode pseudo grippal. Le mois suivant, apparition de toux, d’expectoration et de dyspnée : la malade revient à Lyon dans le service du Pr. Santy.
On découvre alors sans difficulté l’existence d’une tuberculose ulcéro-caséeuse bilatérale, manifeste. La radio-
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graphie montre une infiltration des deux tiers supérieurs du poumon gauche avec plusieurs cavernes, et, à droite, une grisaille péri-hilaire non homogène. La malade retourne chez elle : la tuberculose semble devoir évoluer rapidement, le pronostic est sombre.
En résumé, il s’est agi avec certitude d’un kyste aérien de la base du poumon gauche pris par erreur pour une caverne tuberculeuse. Le diagnostic a pu être rectifié
grâce à la négativité persistante de la bacilloscopie, à la persistance sans changement de l’image radiologique, et au résultat des examens complémentaires : lipiodo! et pneumothorax. L'examen histologique de la pièce opératoire confirma le diagnostic de kyste aérien.
Par contre, l’apparition secondaire de tuberculose pulmonaire est très difficile à expliquer
Tout d’abord on peut affirmer avec certitude que le kyste n’est pas à l’origine de cette poussée tuberculeuse : les coupes histologiques ont été, en effet, revues personnellement par le Professeur Noël : il s’agissait indiscutablement bien d’un kyste aérien sans aucune formation tuberculeuse. D’autre part, les radiographies et tomographies pratiquées avant l’intervention ne montraient, en dehors du kyste, aucune anomalie pouvant faire penser à la tuberculose.
On pourrait aussi penser à une tuberculose secondaire à une contamination survenue durant le séjour en sanatorium ; mais cela semble assez peu vraisemblable : neuf mois se sont écoulés entre la sortie du sanatorium et l’apparition des premiers symptômes de tuberculose. D’autre part, malgré l’interrogatoire le plus attentif, aucun contact avec un tuberculeux n’a pu être décelé pendant le séjour de la malade dans son village après l'intervention.
En conclusion, il n’est pas possible de déterminer de façon précise l’origine de cette tuberculose. On peut ce-
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pendant rapprocher de cette observation les cas de tuberculose pulmonaire apparus secondairement aux lobectomies pour bronchectasie sans tuberculose associée. Ces cas ne sont nullement exceptionnels (4 sur 160 lobectomies d’après Lee Lander), mais leur mécanisme est encore très obscur.
OBSERVATION III, communiquée par le Dr ANGIRANY, et in thèse Joly. Mme T..., 24 ans. Sanatorium «Régina».
Cette malade a présenté une broncho-pneumonie à 5 ans, et, depuis son enfance, est sujette aux bronchites tous les hivers, avec une expectoration muqueuse durant un ou deux mois. Mariée à 22 ans, elle est mère d’un enfant bien portant.
Le début de l'affection actuelle semble remonter aux semaines qui ont suivi son accouchement, deux ans auparavant. L'état général s’altère progressivement : grosse perte de forces, amaigrissement de 12 kgs. Quelques points de côté au niveau de l’épaule droite et en même temps apparition d’une expectoration matinale abondante, formée de crachats uniquement muqueux. On parle de cortico-pleurite droite, et on institue un traitement aurique.
Aucune amélioration. Une radiographie montre une atteinte pulmonaire droite, et la malade est envoyée à Hauteville. Une bacilloscopie pratiquée avant le départ a été négative.
A l’arrivée au Sanatorium « Régina » l’état général est médiocre, l’expectoration est abondante mais purement matinale et uniquement muqueuse.
La radiographie pulmonaire de face montre une image très caractéristique : on voit un grand nombre d’images annulaires (du volume d’une noix à celui d’une noisette) “occupant la totalité du lobe supérieur droit. Ces images ont un contour linéaire très fin, parfaitement régulier, avec,
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par endroits, un aspect polygonal produit par le tassement des kystes. La limite inférieure paraît strictement lobaire. Aucune anomalie n’est constatée dans le reste du poumon droit ni à gauche. Une radiographie après li-piodol (pratiquée ultérieurement) montre que celui-ci a pénétré dans un petit nombre seulement de cavités; le lobe inférieur est par contre bien imprégné sans anomalie. La radiographie de profil confirme les résultats de la radiographie de face.
Trois bacilloscopies sont négatives. Une inoculation au cobaye est négative. La réaction de Bordet-Wassermann est également négative.
L'image radiologique si caractéristique, jointe à la négativité de la recherche du B. K. et à l’absence de toute autre étiologie possible, fait porter le diagnostic de maladie polykystique du poumon.
On envisage une intervention chirurgicale en vue de laquelle un pneumothorax droit est créé le 13 janvier 1938. Le décollement est satisfaisant, les images kystiques sont précisées par le pneumothorax.
Séjour de six mois au Sanatorium : diminution de l’expectoration et reprise de l’état général.
Ensuite la malade entre à l’hôpital Edouard-Herriot de Lyon et, le 11 juin 1938, le Professeur Santy pratique une pneumonectomie totale droite.
L'examen macroscopique de la pièce montre que le lobe supérieur est rempli entièrement par des masses à contenu gazeux, rénittentes au palper; il existe également plusieurs kystes sous-pleuraux à la surface du lobe inférieur. La tranche de section montre des bronches dilatées en communication directe avec les kystes qui leur font suite.
Les suites opératoires furent difficiles. Il se produisit une fistule bronchique entraînant un épanchement pleural purulent. L'état de la malade fut longtemps sérieux.
Une thoracoplastie étendue fut nécessaire pour affaisser la cavité pleurale.
Enfin, une amélioration progressive se produisit et la malade put quitter l’hôpital complètement guérie.
Elle a été revue récemment (début 1941) dans le service du Pr. Santy. Son état reste excellent.
En résumé, il s’est agi d’une maladie polykystique du poumon droit envoyée par erreur en sanatorium. Le diagnostic a pu être rectifié grâce à l’image radiologique caractéristique persistant sans modification, jointe à la négativité constante de la bacilloscopie et à l’élimination de toute autre étiologie possible. Le diagnostic a été ensuite confirmé par l’intervention.
