OBSERVATION VI

Réaction méningée médicale. Tableau méningé alarmant d’allure aiguë. Formule d’emblée lymphocytique du L. C.-R. (citée par Balmelle, in Thèse Paris, 1930).

Il nous à paru intéressant de reproduire cette observation bien qu'il s'agisse d’une méningite à liquide clair ; on remar- -quera toutefois que dans ses antécédents personnels, la malade a présenté une otite gauche et que quelques jours après sa sortie, elle a présenté une otite droite. La nature de l'affection otitique n'étant pas précisée, l’asepsie du L. C.-R. ayant été constatée, peut-on accorder à cette otite la même valeur que la rhino-pharyngite qui est souvent notée au début des méningites puriformes aseptiques, et qui est d'interprétation bien difficile ?

La malade, nacrière, âgée de 17 ans, entre à l’hôpital le mardi 6 décembre 1938 présentant des symptômes d’allure aiguë, Début brusque par une sensation de grande fatigue, par des douleurs diffuses des membres inférieurs, quelques

frissons. Le lundi matin, un médecin est appelé auprès de la malade et envisage le diagnostic de méningite.

Le 5 décembre, la malade paraît fatiguée; elle est abattue ; elle se plaint de céphalée, de douleurs dans les membres inférieurs, dans l’hémiface gauche ; elle a de la photophobie ; elle présente de la xanthopsie.

À l'examen : raideur de la nuque, signe de Kernig, trismus assez accusé entraînant de la dysphagie, hyperesthésie cutanée ; l'émergence des nerfs cervicaux est doulou-

NSalree

reuse à la pression ; il existe une certaine parésie des membres inférieurs ; pas de signes pyramidaux, pas de signe de Babinski, pas de clonus ; les réflexes tendineux sont normaux.

La température est aux environs de 390 ; le pouls semble ralenti.

L’interrogatoire apprend que depuis quelques mois déjà la malade se plaignait de douleurs légères dans les membres inférieurs ; elle a eu autrefois une otite gauche. Aucun antécédent de spécificité ; un collatéral est décédé de tuberculose.

Le 6 décembre, les symptômes s’aggravent : on note une certaine infiltration de la face ; ces signes faisant penser à une possibilité de thrombophlébite des sinus, la malade est transportée d’urgence à l'hôpital ; on pratique dans le Service du Dr Lemée un examen otologique qui est négatif. Le tableau clinique est comparable à celui de la veille ; la température est à 3995 ; le pouls est à 100 ; on note de l’oligurie.

Les recherches répétées du B. K., les réactions de Hecht et de Bordet-Wassermann, l’inoculation au cobaye sont négatives.

L'état de la malade reste stationnaire une huitaine de jours ; pendant cette période, la malade présente une myatonie prononcée des paupières. Le tableau clinique est celui d’une méningite tuberculeuse.

À partir du huitième jour, les signes commencent à s’améliorer progressivement ; parallèlement la température baisse, les urines augmentent de volume ; l’amélioration des signes méningés est d’ailleurs en retard sur celle des signes généraux.

Vers le 8 janvier se produit une rechute avec arthralgie.

P. Viard 3

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Enfin au bout de deux mois, la guérison complète est acquise. La malade quitte l’hôpital, mais il persiste un très grand affaiblissement ; peu de jours après sa sortie de l'hôpital, la malade fait une otite droite qui, après paracenthèse du tympan, guérit rapidement et définitivement.

ire P. L., faite la veille de l’entrée à l'hôpital : liquide clair ; à la cellule de Nageotte 70 éléments par millimètre cube, en majorité des lymphocytes. |

2e P. L., le 7 décembre : 200 éléments par millimètre cube ; lymphocytes avec polynucléaires et cellules mononucléées ; albumine 0,20 er. ; glucose 0,75; la recherche du B. K. est négative.

3e P. L., le 12 décembre : 250 éléments par millimètre cube, nombreuses hématies avec cellules mononucléées ; lymphocytes en majorité ; albumine 0,28 gr. ; recherche du B. K. négative.

4e P. L., le 22 décembre : 3 à 4 éléments par millimètre cube.

Diagnostic différentiel.

Conçu uniquement en vue d’énvisager les cas de diagnostic délicat — cas seuls qui méritent l’attention, puisque les erreurs de diagnostic qui en résultent sont préjudiciables au point de vue de la thérapeutique et surtout — ce qui est rarement pardonné au praticien — regrettables au point de vue du pronostic, — le présent chapitre ne saurait être l’énumération inutile et qui plus est, fastidieuse, des réactions méningées aiguës à liquide trouble dont l’étiologie est connue.

La résolution rapide des méningites aiguës cryptogénétiques est habituelle ; la difficulté diagnostique pour toute momentanée qu’elle soit, fera donc, par prudence, réserver le pronostic que l’évolution de l’affection permettra bientôt de poser avec certitude.

Pour conduire sa thérapeutique et établir son pronostic le praticien cherchera avant tout à éliminer le diagnostic de méningite cérébro-spinale qui se traduit par un même début brusque, un tableau clinique semblable, si toutefois le syndrome infectieux en est plus accentué. L’on conçoit que ne pouvant préjuger, par le seul examen macroscopique, de

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l’asepsie du liquide retiré par la ponction lom-— baire, l’injection immédiate par la même aiguille de sérum anti-méningococcique et un traitement anti-infectieux ne sauraient être un seul instant discutés. On se souviendra en particulier que les méningocoques peuvent être rares, donc difficilement visibles à l'examen direct, peu virulents, donc difficilement cultivables, ou résider dans une zone strictement localisée. L'examen chimique du liquide céphalorachidien ne doit pas être négligé : dans les méningites cérébro-spinales le taux de l’albumine étant le plus souvent élevé, la glycorachie importante. Bien entendu les examens des lames colorées, les examens cytologiques seront multipliés ; les ensemencements du liquide sur gélose ascite seront pratiqués. La sérothérapie, le traitement anti-infectieux seront poursuivis jusqu’à ce que le diagnostic soit posé avec certitude.

Chez l’adulte, il est deux diagnostics auxquels il faut particulièrement songer devant la bénignité de l'affection, et l’on ne saurait trop insister sur les précieux services que peut rendre l’interrogatoire dans ces deux cas. Permet-il de déceler chez le malade une profession telle que plongeur de restaurant, égouttier, on se souviendra que les formes méningées pures, anictériques de la spirochétose font l’objet de communications de plus en plus nombreuses. Dans la spirochétose méningée pure, les signes méningés sont habituellement marqués, les myalgies sont fréquentes, la courbe thermique est parfois biphasique ;

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la maladie dure une quinzaine de jours et la guérison est de règle. Les inoculations au cobaye du sang ou du liquide céphalo-rachidien au début, des urines à la fin de la maladie, confirmeront un tel diagnostic. Nous ne parlons pas, volontairement, du iséro-diagnostic : n'étant pas actuellement de réalisation facile.

L'interrogatoire a-t-il permis de déceler dans les antécédents personnels où collatéraux, une spécificité ignorée ou inavouée ? la clinique et surtout les réactions sérologiques permettront aisément de rattacher le syndrome méningé à la syphilis et d’instituer une thérapeutique efficace.

S'il s’agit d’un enfant, la notion de contage, la notion d’épidémiologie seront de toute première importance, des cas de réaction de liquide céphalorachidien trouble dans la maladie de Heine-Médin ayant été rapportés (Pr. Nobécourt). Enfin, toujours chez l'enfant, une polynucléose rachidienne importante fera rechercher les parasites intestinaux dans l’éventualité d’une méningite vermineuse.

Du point de vue pronostic, il nous faut encore envisager rapidement les réactions méningées, liées à un foyer infectieux de voisinage : foyers latents dont l’épanchement puriforme aseptique peut être la première manifestation.

Il faut savoir, en particulier chez l’enfant, penser à une otite latente qui commande la paracenthèse, savoir aussi qu'une otite, une otorrhée chronique,

évoluant à bas bruit, peuvent se compliquer de